Macek Zdeněk: Klinická deprese a postupy lege artis
(příspěvek ze Dne rodinné terapie 5.11.2012 s tématem: ATYPICKÉ PŘÍPADY aneb jak jsem překročil svá vlastní pravidla... a co z toho vzešlo)
Prolog
Depresivní porucha je jednou z nejčastějších duševních poruch a postihuje z celoživotního hlediska téměř pětinu populace.
Celoživotní prevalence deprese je vyšší u žen (10 až 25 %) než u mužů (5-12 %). U žen se vyskytují některé specifické formy depresivní poruchy. Těhotenství a období po porodu je pro ženu vysoce rizikové pro rozvoj deprese. Deprese po porodu se vyskytuje u 10-15 % žen.
Diagnostika depresivní poruchy
Diagnostika depresivního onemocnění je deskriptivní a je dána přítomností určitého počtu příznaků, mezi základní patří depresivní nálada trvající stále minimálně 2 týdny, ztráta zájmů a potěšení z příjemných činností a ztráta energie. Deprese se klasifikuje podle závažnosti, tedy počtu nalezených příznaků.
Klasifikační kritéria MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize) zohledňují příčinu (primární vs sekundární), polaritu (bipolární vs unipolární), intenzitu (lehká, střední, těžká), přítomnost psychotické symptomatologie (psychotická deprese) a délku trvání (bipolární porucha vs cyklotymie, depresivní porucha vs dystymie). Sekundární porucha nálady se vyskytuje na bázi abúzu návykových látek nebo organického postižení CNS.
Psychotická porucha nálady je vždy těžká a má svá specifika i z hlediska léčby. Podle závažnosti rovněž volíme léčbu. Pro lehkou depresi je často postačující psychoterapie, ale v praxi se nejvíce užívají antidepresiva, stejně jako u deprese středně těžké. Těžká deprese a deprese s psychotickými příznaky již spadají do kompetence psychiatra, tyto případy by neměl lékař-nepsychiatr léčit sám, mnohdy je i nutná hospitalizace.
Lenka
Lenka přichází po několikadenním pobytu na krizovém oddělení RIAPS. Sem byla doporučena z Linky důvěry, na kterou volala ve chvíli, kdy jak říká "už jsem nevěděla, co dál a zhroutila jsem se".
Lenka je malá, drobná dívka, tmavé oči, černé vlasy, přichází celá v černém, nesmělá, doslova zapadá do křesla, dívá se hodně na zem – působí opravdu depresivním dojmem.
V ruce drží Doporučení k odbornému ošetření se dvěma údaji:
Dg: Klinická deprese
Doporučení: Psychoterapie
Zásady, které jsem naplnil
Lenka pochází z Ostravy, v Praze studuje 1. ročník matfyz.
Byla vždy výbornou studentkou, gymnázium samé jedničky. Nyní ukončila 1. semestr se všemi zkouškami na první pokus. Učení je ale velká psychická i časová zátěž, věnuje mu několik hodin denně během semestru a mnoho hodin před zkouškami. Je zodpovědná, nechce zklamat rodinu a chce být astronomkou. (náznak úsměvu)
Rodiče jsou skvělí, hodní, koupili Lence v Praze byt, aby měla klid na studia. Vzorem je i starší bratr, který úspěšně studuje VŠ v Ostravě. Vídá je ráda, ale domů moc nejezdí kvůli učení.
V Praze žádné kamarády ani známé nemá, v kruhu jen asi dva spolužáky, se kterými se dá trochu bavit (= o vědě)
Problémy začaly během podzimu, v průběhu zkouškového období se zhoršovaly a ne jeho konci se Lenka sesypala. Problémy jí pomáhá zvládat vědomí, že nyní "cítí, že přichází jaro".
* Zásada zjišťovat zdroje: vnitřní: vlastnosti, dovednosti, zájmy + vnější: rodina, známí, koníčky.
Zásady, které jsem porušil
Na konci sezení mi Lenka klade naléhavou otázku: "Řekněte mi jestli mám depresi..."
Odpovídám, že si to nemyslím a že si o tom povíme za týden.
* Zásada nepřetahovat sezení.
Lenka říká "A co mám dělat, když to na mě zase přijde???"
Já na to: "Tak mi zavoláte, nicméně věřím, že to zvládnete..."
* Zásada a) nedávat možnost volat a b) nedávat planou naději.
Reflexe
Cítil jsem se mizerně, dodržování zásady "vytěžit zdroje" moc nikam nevedlo – doufejme, že přijde jaro. Porušení zásad na konci sezení bylo vstupem na nejistou půdu – co budu dělat, když to nevyjde a Lenka bude volat?
Někdy v té době jsem objevil otázku, který se mi často vrací: Jak jsme připraveni na – slovy Jay Efrana – statečné morální vedení našich klientů? A vzpomněl jsem si na základní lege artis postup každé psychoterapie: nabídnout klientovi spolehlivý, důvěryhodný vztah.
Mezidobí
Když Lenka během 3 dnů volala: "Jsem úplně vyčerpaná, asi se zblázním... Co mám dělat?" řekl jsem: "Hned teď všeho nechte a jděte ven z bytu, kamkoli, projít se a bude-li to potřeba zavolejte klidně o půlnoci..." Pak už se Lenka neozvala. Když se objevila v domluvenou dobu na druhém sezení, byl jsem moc rád.
Myslím, že řekla něco povzbudivého v tom smyslu, že se depresí nenechá zlomit. Začala objevovat více volnosti ve studiu, řešili jsme otázky, co by se stalo, kdyby neudělala zkoušku, pro "koho" má studovat – pro sebe nebo pro rodiče apod. Začala si postupně hledat zájmy, kamarády, začala více jezdit domů.
Asi po 10 sezeních jsme se loučili, Lenka byla viditelně jiná, živější, jistější a hlavně se během sezení – někdy i dvakrát – usmála :-)
Epilog
Po roce volala Lenka, že by potřebovala zase přijít, že má přítele a mají problém. Těšil jsem se, vždyť to je důkaz, že Lenka doslova i obrazně žije. Ukázalo se, že problém souvisí s tím, že přítel právě umírá na cystickou fibrózu... ale to už je jiný příběh.
{text2mod}
Mgr. Zdeněk Macek
Psychoterapeut, lektor, supervizor. Původním vzděláním speciální pedagog.
Pracuje v GI, konzutace a vzdělávání
{/text2mod}
Úvodník: Netypický Den rodinné terapie
Úvodník: Netypický Den rodinné terapie
Kdo nebyl na posledním Dni rodinné terapie v Lékařském domě, o hodně přišel. Jen si namátkou představte kruhové uspořádání, balónky, spolupracující atmosféru, tvořivou diskuzi, hluboká témata....
Rieger Zdeněk: Typicky atypický příběh
aneb Může mít i překročení pravidel nějaká pravidla?
(Referát na Dni rodinné terapie dne 5. listopadu 2012)
Téma dnešního setkání nabízí otázku: Co jsou v naší terapeutické praxi ona zmíněná „etická pravidla, pravidla slušnosti a metodologická pravidla"? A určují a vymezují tato pravidla moje vlastní pravidla tak, že jejich překročení může být považováno za porušení odbornosti, vyžadující někdy z etických důvodů dokonce i kázeňské řešení? Tato otázka připomíná příběhy, které ono „porušení" nabízejí. Připomenu dva příběhy z dob počátků své praxe.
Gjuričová Šárka, Kubička Jiří: Terapeutické pozice aneb jakou teorii potřebuje rodinná terapie
„Názory terapeutů a terapeutek na svět a jeho uspořádání jsou nejmocnějším faktorem v rodinné terapii." (Rachel Hare-Mustin)
(Tento text vyšel v časopisu Psychoterapie jako reakce na příspěvek Zbyňka Vybírala Rodinný terapeut jako zastánce tradiční rodiny, Psychoterapie 2008)
Chválovu a Trapkové knížku jsme si přečetli v době, kdy jsme psali nové kapitoly do druhého vydání příručky rodinné terapie i a tak jsme si uvědomovali mnohé rozdíly nejen v názorovém pojetí rodin, genderu, ale, a to především, v terapeutických pozicích, dost silně.
Helena Šašková: Ohlednutí za seminářem o systemicko-improvizačním přístupu
{jcomments off}
{jcomments on}Helena Šašková: Ohlednutí za seminářem o systemicko-improvizačním přístupu
JIM WILSON, ISZ-MC Praha, 25.-26. října 2012
Jeden ze dvou mezinárodních seminářů každoročně pořádaných Institutem pro systemickou zkušenost – Management centrem tentokrát hostil britského terapeuta Jima Wilsona. Konkrétně se tak stalo ve dnech 25. a 26. října 2012 a jsem vážně ráda, že se mi podařilo semináře Užitečná praxe s dětmi a mladistvými: Systemicko-improvizační přístup zúčastnit. Byla to výborně zorganizovaná příležitost potkat se s kolegy, které jsem dlouho (případně nikdy) neviděla, a především načerpat inspiraci!
Macek Zdeněk: Spiritualita – užitečná fikce
(příspěvek ze Sympozia rodinné terapie v Sudickém dvoře u Boskovic, 11.-.13.11.2010)
Taková normální rodinka
Karel Starostlivý
42 let, 170 cm, 95 kg
starostlivý otec
miluje svou ženu a děti
je pracovitý
rychle a hodně mluví
spiritualita: žít v pohodě
Jana Starostlivá
42 let, 160 cm, 80 kg
starostlivá matka
miluje svého muže a děti
pracovitá
mluví méně
občas vybuchuje
spiritualita: žít ve zdraví
Lenka Starostlivá
19 let, 160 cm, 50 kg
starší dcera
miluje své rodiče i bratra
velmi, ale opravdu velmi pracovitá
absolventka gymnázia
spiritualita: žít po svém
má ji...
PPP (Anorexia nervosa)
137 let, 15 cm – 2,5 m,0 kg
stará (nezvaná) známá
miluje mladé dívky
mluví pomalu, ale velmi přesvědčivě
žije v blízkosti zrcadel
spiritualita: starý musí, mladá může
Karel se probudil v pět ráno jako každý den a pomodlil se k houskovému knedlíku: už aby ta naše holka jedla normální "kopečky" jídla...
Jana se probudila v půl šesté jako každý pracovní den a pomodlila se k Priapovi: už aby ta naše Lenka začala normálně menstruovat...
Lenka se probudila jako každý den a pomodlila se k svému profilu na ICQ: už aby naši dali konečně pokoj s mým jídlem a začali se starat o normální věci...
Anorexii budili kolem půl sedmé večer, když se všichni sešli u večeře, na modlení nebyl tedy čas, musela fofrem do rachoty... O víkendu vstávala mnohem dříve – už na oběd. Po šichtě – kolem jedenácté v noci – se před spaním pomodlila k MKN10, kde měla na straně 56 abecedního seznamu své místo mezi dalšími celebritami...
Vsuvka: V čem se psychoterapeuti mýlí
Psychoterapeuti např. nemají jasno v oblasti emocí.
Tak jako se Sněhurka "zaměřuje na obzvláště vyšinuté typy trpalsíků, jako je onen brutální sadistický Brumla..."1, tak se psychoterapeuti zaměřují na obzvláště výrazné emoce (jako například vztek), zatímco emoční stavy s nenápadnými průvodními jevy (např. klid) nechávají často bez povšimnutí.
Často například slýchávám, že rodina neumí řešit konflikty bez emocí nebo že klient je emočně oploštělý... Jako kdyby šlo cokoli činit bez emocí. Anebo existovala správná dávka emocí, něco jako BMI pro emoce. A kdo nemá správný ELI2, je emočně oploštělý.
Protože duchovnost je pojem, který nepatří do běžného vědeckého slovníku, trpí výše uvedenými neduhy dvojnásobně. Tzn. že duchovní aspekty jsou připisovány pouze některým, už na první poslech spirituálně zabarveným terapeutickým konverzacím.
Cit: Spiritualita (z lat. spiritualis, duchovní), česky duchovnost, znamená životní praxi, způsob vnímání a osobního zacházení s tím, co člověka přesahuje: s Bohem, s božským, s transcendencí. Náboženská spiritualita je vnitřní, osobní stránka zbožnosti a náboženství.3
Ze samotné definice vyplývá, že spiritualita je (tak jako Bůh) všudypřítomná a je tedy nutně součástí každého terapeutického sezení a zároveň je velmi těžko postřehnutelná, respektive musíme na ni usuzovat z projevů, které samy o sobě nevykazují nic "spirituálního". Nevím jak vy, já jsem zatím nezažil klienta, který by přišel na sezení v kápi a s planoucí pochodní.
Zato velmi často pozorujeme, jak při určitých tématech klientům planou oči či tváře, hlas zesiluje a stává se naléhavým, způsob vyjadřování je nárokový, neosobní apod. To jsou chvíle, kdy spiritualita začíná ovládat terapeutické sezení.
Spiritualita jako (často nevyslovené) téma
Vyjdeme-li z Neubauerova4 pojetí, že spiritualitu novověkých lidí představuje věda, pak rodina popsaná v úvodu přichází do terapie s konfliktem, který se odehrává právě v rovině moderně-spirituální. Nutno dodat, že v několika sezeních se Starostlivými jsme mohli pozorovat také všechny výše uvedené – a mnohé další – příznaky toho, že tady jdou žerty stranou a řeč je o zásadních otázkách života (a smrti).
Zásadní otázkou není to, že by Lenka mohla zemřít (byť byla několikrát hospitalizována, tak v době, kdy jsme se začali vídat, nebyla rozhodně v ohrožení života). Zásadní otázkou je, čí víra je správnější, což v praktické rovině znamená, podle koho se bude u Starostlivých jíst.
To, že otec zastával pozici „selského rozumu" (no, Zdeňku, řekněte, přeci není do prdele normální dát si k obědu dva kopečky dětský výživy) zatímco matce dělaly starosti spíše zdravotní následky (mě je, Šárko, jedno, co jí, ale hlavně ať normálně menstruuje) je nakonec to nejméně důležité.
Ještě po dalších několika měsících, kdy všechny příznaky mentální anorexie vymizely z velké části anebo úplně a Starostliví zažili "báječné prázdniny", funguje téma jídlo naprosto spolehlivě jako emocionální semtex, ke kterému se stačí neopatrně přiblížit a na dlouhé hodiny či dokonce dny rozmetá rodinnou pohodu.
Spiritualita jako užitečná fikce
Někdy se v terapii stane, že nás rozhovor zavede ke spirituálním otázkám přímo, otevřeně, tak jako v případě Terezy, která dochází na "porozvodovou" terapii. Po mnoha sezeních Tereza zmínila, že je věřící. Na moji otázku "jak vám pomáhá vaše víra?" odvětila "to vám mám povídat, jak mluvím doma do zdi?" a po chvilce dodala: "bez toho už bych tu nebyla..." To povídání zabralo několik dalších sezení...
Často se stává, že spiritualita je nositelem energie, odhodlání, odvahy a dalších atributů, potřebných k životní změně. Pokud je tomu tak, pak neváháme tento motor "točit na plné obrátky".
Stejná Tereza také věří, že "chlapi jsou na draka" a zároveň, protože je to mladá žena těsně po čtyříctce, by "občas ráda chlapa do postele".
Často se stává, že spiritualita je nositelem skepse, obav, strachu a dalších atributů, velmi ztěžujících životní změnu. Pokud je tomu tak, neváháme přistoupit k modernímu, kultivovanému, ale důraznému exorcismu.
Je při tom druhotné, jestli k tomu použijeme narativní metaforu, cirkulární dotazování, otázky zaměřené na řešení či cokoli jiného.
A vůbec už není důležité, že opravdový Bůh ani žádná opravdová transdence neexistují a jsou jen pouhými smyšlenkami, kterými se opájeli primitivní národové, protože si neuměli vysvětlit některé přírodní jevy.
Závěr pro ty, co věří, že Bůh není
Povídají si dvě miminka v bříšku:
- Ty, hele, prý jednou nebudeme žít tady, potmě... a prý někteří z nás uvidí dokonce Mámu...
- Prosím tě, žádná máma přeci není, ještě ji nikdo nikdy neviděl a nikdo se tam odtud nevrátil...
- Prý je to strastiplná cesta, ale když věříš, tak Mámu uvidíš...
Poděkování
- Šárka Palečková Pešková vulgo Šárka, se kterou jsme vedli uvedený případ.
- Ivan Úlehla, Lenka Šimková a další kolegové z týmu GI.
- Kolegové z týmu rodinné terapie tvořeného pracovníky Anima o.s. a Oddělení pro léčbu závislostí VFN Praha.
Zdeněk Macek
V Praze a Ostravici, listopad 2010
1 Jan Vodňanský, Petr Skoumal: S úsměvem idiota – legendární představení v Činoherním klubu v Praze z let 1969-1970
2 Pozn. autora: Emotional Level Index
3 Zdroj: www . wikipedia.cz
4 http://ukiyo.wordpress.com/2008/05/07/zdenek-neubauer-holo-eko-trans-predpony-noveho-veku/
5 Inspirováno: Richard Dawkins: Queerer Than We Suppose: The strangeness of science (pracovní překlad u autora)
6 Burian a Dědeček: LP Proměny malých scén, Panton 1989, volně parafrázováno
{text2mod}
Mgr. Zdeněk Macek
Psychoterapeut, lektor, supervizor. Původním vzděláním speciální pedagog.
Pracuje v GI, konzutace a vzdělávání {/text2mod}
Tiskové zprávy občanského sdružení Dlouhá cesta
{jcomments off}
{jcomments on}Tiskové zprávy občanského sdružení Dlouhá cesta
Naše sdružení nabízí pomoc pozůstalým rodičům, sourozencům a dalším členům rodiny. Svými aktivitami pomáhá rodinám, které se vyrovnávají s úmrtím dítěte v jakémkoliv věku a z jakékoliv příčiny.
Olga Kunertová: Praxe a teorie poradenství v oblasti poradenství pro oběti domácího násilí v několika bodech – stručně a výstižně
Olga Kunertová: Praxe a teorie poradenství 
v oblasti poradenství pro oběti domácího násilí
v několika bodech – stručně a výstižně
KAZUISTIKA RODINY T.
Adra Gaudia tým
V poradně pro oběti domácího násilí Hradec Králové
PhDr. Šárka Gjuričová: Co myslím, když říkám...
PhDr. Šárka Gjuričová: Co myslím, když říkám... Co by se mohlo stát, kdybychom začali diskutovat (Po dni rodinných terapeutů 17.4.2012)
Rozdíly v teoretických názorech mezi rodinnými terapeuty se na veřejných setkáních často neobjevují. Snad i proto, že v našem malém rybníčku panuje jakýsi konsensus, že my, minorita mezi minoritou psychoterapeutů, musíme táhnout za jeden provaz.
Recenze Šárky Gjuričové
Recenze Šárky Gjuričové
Machovcová Kateřina: Nesamozřejmé perspektivy Genderová analýza v psychoterapii a psychologickém poradenství, Muni press, Brno 2011.
Publikace představuje doktorskou práci, která je v našem kontextu zcela ojedinělá. Zatímco ve většině zemí na západ od nás jistá orientace v genderových perspektivách k výbavě psychologů a psychoterapeutů patří, u nás to bylo jinak. Ani po Listopadu je téměř nikdo nerozvíjel, málokdo postrádal a někdo odmítal snad ještě dřív, nežli je dokázal poznat. Hledat odpovědi na otázku, proč tomu tak bylo, by bylo zajímavé, souvisí to nejspíš jak s vlivnými tradicemi psychologie, tak také nedůvěrou vůči feminismu. Mladší generace přistupuje zdá se k inspiracím feminismu bez podezřívavosti, původní práce, která kromě teoretického přehledu nabízí také původní studii, zatím chyběla. Gender jako analytický nástroj je v rámci mnoha oborů využíván i u nás - v sociologii, literární vědě, teorii architektury, při analýze filmové tvorby. Teď konečně můžeme přivítat uvedení genderové analýzy do psychoterapie.