Referát na „Dni rodinné terapie", konaném 9. 11. 2010

Vážené a milé kolegyně, vážení a milí kolegové,

byl jsem požádán, abych se zasnil o tom, jak může psycholog, psychiatr či psychoterapeut přispět k tomu, aby lidé,

hospitalizovaní na lůžko a zařazení tak do role nebo pozice nebo funkce nebo trestu pacienta prožili a využili tohoto období a této role či funkce apod. co nejlépe – ve svůj prospěch a v prospěch svých blízkých. Aby vyústěním hospitalizace byla nejen jasně definovaná (tedy potvrzená anebo upřesněná) diagnóza, ale také aby jejím cílem bylo vyléčení anebo alespoň redukce oné definované diagnózy a návrat do stavu přiměřeně zdravé existence.

Jedná se o velké téma, protože vlastně každá hospitalizace je zásahem do života pacienta a jeho světa – jím samým a jeho rodinou počínaje a společenstvím příbuzenstva a známých a zaměstnáním nekonče. Tento zásah může proto mít tři dimenze: 1) negativní – tj. že nemoc ohrožuje pacienta a jeho svět, stydí se za sebe anebo za člena své rodiny anebo se bojí či má zlost, 2) neutrální – tj., že chápe, že nemoc je přirozenou součástí života, kterou je třeba užít tak, jako je třeba řešit i jiné součásti bytí – od hygieny a zajištění jídla až po udržení kontaktu se sociálním prostředím a 3) pozitivní – nemoc nabízí díky nemocnici a jejím pracovníkům zájem, jídlo a péči, tu a tam zbavující pacienta zodpovědnosti za to, co dělá a jak se cítí a v některých případech umožňující zažít si pocit významnosti a přijetí bez nároku na to, abych dokázal, že si přijetí zasloužím a to nejen v nemocnici, ale i při návštěvách příbuzných a známých a po návratu z nemocnice i doma.

A to vše je podmíněno tím, jak je uspořádán svět pacienta – zda má svoji rodinu či partnera a jak je tento svět pojímán tím, kdo jej obývá a tím, koho dobrovolně anebo nedobrovolně či nevědomky zve k řešení situace, která způsobila to, že má anebo nemá potřebu vyhledat službu, pomoc či záchranu, nazvanou léčba. Z hlediska těchto služeb vyplývá, že každý, kdo onu pomoc nabízí - ať chce anebo nechce - je současně psychoterapeutem. Každý vrátný zdravotních zařízení, každá zdravotní sestra a každý lékař a znám i uklizečky, které dovedou spoluutvářet terapii pacientů. Ať si to uvědomují či neuvědomují – jsou tím, kdo spolupůsobí na proces léčby – pocitem důvěry pacienta počínaje a komunikací pacienta a obyvatel jeho světa v prostředí nemocnice nekonče. Tady vidím jedno z témat, které ještě stále zůstává otevřené: a to jak zodpovědně připravujeme studenty speciálních oborů medicíny na to, že současně mají i psychoterapeutický vliv a význam. A zda a jak na tuto roli připravujeme celý personál nemocnice – od řidiče sanitky... až po vrátného a uklizečky...

Nu – a nyní vstupme do světa nemocnice, do níž je umístěn pacient, který nemůže svoji nemoc řešit doma plněním toho, co mu v ordinaci sdělí a předepíše lékař. A připomeňme si, že nemocnice člení věk pacientů a mají své odbornosti – od běžných somatických a třeba neurologických až po gynekologické či psychiatrické. I tady se samozřejmě setkáváme s rozdíly přístupů zaměstnanců těchto oddělení – záleží nejen na diagnóze, ale i na přístupu zdravotníků. Jedno však by měla mít všechna oddělení obdobné: Přiměřený psychoterapeutický kontext léčby pacienta – od přirozeného a terapeuticky působivého sdílení jeho situace až po ono cílené psychiatricko-psychologicko-terapeutické působení na duši pacienta (a nejen na duši jeho, ale na duši světa jeho příbuzných, známých a sociálního prostředí). A tady – tady již začíná náš sen. A první, co se v tomto snu objevuje, je – věřte nebo nevěřte – svět sanitky a čekárny zdravotnického zařízení, do kterého člověk přichází a vstupuje anebo je umísťován či uvrhován...

V čem jsou důležité? Co se sanitky týče, měl by její tým být vycvičen v tom, že každý člověk, kterého odváží do zdravotnického zařízení, je součástí sociálního systému, který odjíždí společně s ním – a to v představách, emocích a interakcích se sebou samým anebo mezi námi. A tedy by sociální kontext pacienta měl být přiměřeně zahrnut do akce převozu člena onoho sociálního kontextu do zdravotnického zařízení. Samozřejmě jsou výjimky, jako je např. řešení akutních situací, jako je život ohrožující nehoda apod., ale znám z praxe „výjezdáře", že je vhodné mít na vědomí, že člověk, za nímž vyjíždíme, je součástí nějakého primárního sociálního systému a že je třeba při kontaktu s ním mít spoluúčast jeho systému na vědomí – a to i při kontaktu mnohdy nesmírně náročném a vyžadujícím buď pomalilinkaté krůčky k aktérovi anebo – je-li to nutné a možné - prudký zásah záchrannýma rukama v případě, že jde o život... A že je to téma, nabízející nesmírné množství alternativ nemusím jistě připomínat – já jsem při řešení situací typu „Nuselák" a „okno" či „střecha" se častěji setkal s lidmi, nechtěně opouštěnými či opouštějícími, než s těmi, kteří nebyli v takové situaci. To asi proto, že to mnohdy byla výzva těm, kdo je opouštěl anebo byl aktérem dramaticky zavrhován: Všimni si, co jsi mi provedl, hleď, že to pro mne není lehké... Takže zase téma, žádající uvědomění si spolupráce se sociálním prostředím aktéra – jeho rodinou počínaje a vedoucím v zaměstnání nekonče...

Nu – hned vzniká otázka: jsou aktéři zdravotnických záchranných služeb v rámci přípravy vedeni k reflexi sociálního prostředí člověka, jehož coby záchranná služba jedou zachránit – tj. ošetřit z akutního zranění a odvézt do nemocnice? Znám příběhy, kdy rodiče dospívajících dětí neměli vůbec možnost své děti na odvozu doprovodit... a případy, kdy rodiče malých dětí nesměli pobývat se svým dítětem... ale věřím, že dnes je situace rodin, kde je jeden z členů rodiny v ohrožení, lepší. Že jsou členové rodiny - zvláště volají-li po tom – respektováni a zahrnuti i do záchranné akce. A že se nezapomíná , že součástí každé takové akce je i vědomí jejího psychoterapeutického významu nejen pro pacienta, ale i pro jeho svět – rodinou počínaje a týmem spolupracovníků nekonče...

Nu – také to je součástí našeho snu.

A teď jeho pokračování: má dvě základní dimenze: prostorovou a programovou. Ta prostorová hovoří o teritoriu, v němž jsou lidé hospitalizováni. Měla by mít kromě místnosti s lůžky ještě 2 prostředí pro návštěvy: vstupní čekárnu a síň setkání. V čekárně informovaná přijímací služba vítá hosty (ano: hosty), přicházející za členy své rodiny či jinak blízké, umístěné v nemocnici a při 1. setkání jim sděluje pravidla setkávání (může jim je dát i písemně) – např. kde a jak se budou hosté s pacientem setkávat - a poté setkání zprostředkovává. Od 2. setkání – a to zvláště v případě psychiatrického pracoviště – je přijímací služba navíc vycvičena např., v tom, jak hosty vítat a jak jim nabídnout i případné egoposilující poselství, např.: „Buďte vítáni, říkala paní doktorka, že se váš Jeník moc a moc těší, až vás uvidí..." Ještě abychom nezapomněli: vstupní čekárna je v našem snu vybavena židlemi s područkami – tak, že se židle dají přesouvat, aby týmy hostů seděly u sebe a aby bylo možné vymezit hranici mezi různými týmy hostů. A součástí vstupní čekárny je vybavení pro děti, případně pro hůře se pohybující seniory, samozřejmě také zajištění možnosti hygieny od WC až po mytí rukou a podobně. A nástěnka. Nástěnka s rubrikou „PODAŘILO SE!" se čtyřlístkem na vykřičníku, nabízející hostům příběhy pacientů, kterým se podařilo vyléčit. Svého času visela taková nástěnka a zpráva v čekárně oddělení pro děti, dospívající a rodinu pražského RIAPSu – a ukázalo se, že je oblíbená, protože když se jednou podařilo zapomenout tuto rubriku vyvěsit, byli jsme na to naléhavě upozorněni jedním z příchozích rodičů... Dobré je také mít ve vstupní čekárně automat na pití a případné sušenky. Ale to si již každý dokáže představit... Služba v čekárně informuje hosty (říká „hosté") o základních pravidlech návštěvy: od ujasnění prostoru setkání a vymezení času setkání až po možnosti získat informace od lékaře a případné volání služby, kdyby se dělo něco nečekaného (zažili jsme např., že pacient napadl svoji návštěvu, o tom ale služba nemluví – jen nabízí možnost kontaktu v případě potřeby...). Služba také může mít

od terapeutů zadáno „poselství", které má návštěvě předat, např.: „Jo – a paní doktorka říkala, že se váš Jenda na vás moc těší a že krásně namaloval mapu ostrova rodiny, zeptejte se ho na ni..." Služba ve vstupní čekárně poté, co dostane zprávu od sestry lůžkového oddělení – případně poté, co si pro návštěvu přijde pacient sám – otevírá cestu do síně setkání.

Síň setkání je na odděleních, kde se pacient může pohybovat - v případě, že je pacient upoután na lůžko, jde návštěva za ním do lůžkové místnosti, kde návštěva má pro sebe připravené židle. Není-li tedy pacient upoután na lůžko, setkává se s návštěvou ve zmíněné síni setkání, která je umístěna buď na chodbě, kde je i pokoj hospitalizovaného anebo hned vedle vstupní čekárny. Má v našem snu přesouvacími zástěnami oddělené prostory, umožňující intimitu setkávajících se. Dle aktuální situace předává pacienta hostům jeho zdravotní sestra anebo lékař (to v případě, kdy je třeba dát hostům naléhavou informaci anebo s nimi domluvit konzultaci navíc) anebo – není-li třeba spoluúčast personálu nemocnice – přichází pacient sám...

Nu – a tuto možnost by měli mít v případě psychiatrické léčby členové rodiny jasně vymezenou – od možností kontaktu mobilem či počítačem a možnosti setkávání dle dohody třeba i 2x denně anebo 1x týdně až po dohodu, že se kontakt ani setkávání z terapeutických důvodů nebudou po určitý čas vůbec konat. Ono denní setkávání mi připomíná jeden kojenecký ústav , kde byla možnost setkání jen 1x týdně – některé mámy a tátové tam umístěných dětí pak stávali za plotem a koukali do oken, o nichž věděli, že je tam jejich děťátko... děťátko, které uvidí až po-po-po-pozítří...

Ale vraťme se k naší nemocnici. Tam totiž jsou součástí programu léčby kromě strukturovaných návštěv, zpracovaných dle situace, také konzultace s rodinami či s partnery anebo jinak indikovanými členy sociálního prostředí pacienta. A to vše zajišťují

se zaměstnanci další významná teritoria nemocnice, která mají i terapeutický význam: vstup do oddělení – dveře, které jsou podle situace zamčené anebo odemčené a na nichž je nápis s názvem oddělení a případně se jménem vedoucího anebo všech členů týmu oddělení, může na nich viset i obrázek se čtyřlístkem.... Je to významné místo – oslovuje pacienta při jeho prvním kontaktu s oddělením, ale stejně je důležité i při vstupu jeho příbuzných a známých.

Dále je to chodba, kterou pacienti a dle aktuální situace jejich hosté přicházejí do lůžkových pokojů, či do jídelny a hygienických prostorů – v jednom krizovém centru jsme museli zajistit bezpečí pacientů tím, že se dveře WC daly otevírat i zvenčí...

Na vstup navazuje místnost, do níž je pacient umístěn a kde má svoje lůžko a noční stolek a případně skříň (případně říkám proto, že někdy byly tyto skříně na chodbě mimo tuto místnost, což může být pro některé pacienty nepříjemné). A kde pacient je anebo není sám. Téma na dlouhé zvažování...

Dalším významným teritoriem je ordinace, tj. místnost paní doktorky anebo pana doktora, kde probíhá proces individuální léčby a v případě psychiatrie pak dle indikací také např. proces rodinné terapie za účasti všech anebo určených anebo příchozích členů rodiny či sociálního světa pacienta.. Nutno ovšem připomenout, že specifická rodinná terapie může probíhat také individuálně – jen s pacientem...

Další teritoriem je místnost zdravotní sestry nebo bratra, mnohdy nesmírně významná při řešení akutních situací v průběhu dní a nocí. Dále je to v psychiatrickém zařízení místnost pro skupinovou psychoterapii, která by měla být poselstvím o průběhu terapie prostřednictvím egoposilujících zpráv na nástěnkách. V této místnosti může probíhat i rodinná terapie – to když terapeuti nemají svoji terapeutickou místnost anebo ji mají malou, vhodnou jen pro individuální práci s pacientem.

To vše jsou nezbytní spolučinitelé léčby pacientů a musíme proto v rámci svého snu o ideálu zdůraznit jejich význam. Vytvářejí dvě základní dimenze léčby pacientů:

1. pocit bezpečí a 2. pocit, že jsou pacienti natolik významní, že personál zajišťuje jejich prostředí tak, aby se v něm cítili nejen bezpečně, ale také hezky a aby je inspirovalo svými poselstvími – poselstvími, získanými v průběhu terapie a nabízejícími se také na stěnách terapeutické místnosti. Ano – znám příběh pacienta, který rozšlapal a vyhodil ze stěny obraz, na němž byl namalován symbol Česka – Říp. Říp, na jehož vrcholu se zasebevraždila jeho milenka... což jsme z anamnézy samozřejmě věděli, ale nenapadlo nás, že Říp visí i u nás na chodbě... naštěstí měl zrovna službu lékař, který o situaci věděl a uměl zklidnit rozzlobenou sestřičku a pacientovi vyjádřit nejen porozumění, ale i terapeuticky pozitivní alternativy jeho akce...

Nu – jak je vidět do našeho snění patří nejen židle a lůžka, ale i obrazy na stěnách. Mohou mít významný terapeutický efekt – pozitivní i diskutabilní. Vhodné je, aby prostředí terapie bylo neutrálně příjemné a neprovokující svým obsahem a sdělením. Pacienti mají právo být těmi, kvůli nimž musíme odložit i své krásné obrázky či fotografie. My máme povinnost vědět, co je pro pacienty přijatelné. A porozumět – jako třeba pacientovi, který bez pocitů zla požádal o výměnu terapeuta proto, že ten, jemuž byl určen, měl na stěně kříž s ukřižovaným Kristem... Díky tomu měl pak o čem s druhým terapeutem hovořit...

Tak – zdánlivé maličkosti, ale jak je vidět, mohou to být maličkosti s velkým významem. A to nehovořím o kontextu léčby z hlediska světa, v němž probíhá: o tom, jak jsou o nemocech a např. tzv. bláznech informováni obyvatelé našeho světa...

Co dodat? To, že je asi teď očekávána úvaha na téma škol a metod práce a spolupráce s pacientem a jeho rodinou při hospitalizaci. Ano – věnoval jsem se teď více prostředí našich pacientů – ale bylo to jen proto, že terapeutické školy jsou bohatě propracovány a že jsem ve své praxi poznal, jak je ono prostředí také významnou součástí terapie – také proto, že připomíná i téma prostředí rodiny a světa, z něhož k nám do prostředí nemocnice pacient přichází anebo je přiveden. Je to jeho 1. kontakt se světem, do něhož se dostává většinou s nelibostí či s odporem anebo zoufalstvím, i když, jak již bylo naznačeno, může do něho vstupovat také velmi rád. A jeho 1. kontakt s tímto světem – zvláště je-li přivezen Záchrannou službou – a s prostředím tohoto světa je vlastně součástí vstupu do procesu terapie, do procesu, který v teritoriu léčebny určujeme my, zaměstnanci léčebny a který díky našemu vzdělání a zaměření nabízí pacientovi nejednu šanci. Za to sobě a Vám, milé kolegyně a kolegové, můžeme vyjádřit poděkování s výzvou:

Buďme si – abychom nebyli na nic –
vědomi svých hranic
a bezpečně pevných stěn
našich hlav a léčeben...

PhDr. Zdeněk Rieger