Mgr. Helena Chladová: Uplatnění rodinně terapeutického přístupu na somatickém oddělení
Když to teď píšu, uvědomuji si, že hovořím o sobě, která jsem byla především v akci kolem stonání dítěte – protože se hovořilo převážně s matkami, dotazovaly se povětšinou matky, ale na oddělení nesměly ani ony, natož otcové.
Léčba probíhala cíleně, pouze se zaměřením na nemocný orgán. Předpokládalo se, že emoce na straně dítěte i rodičů – přesněji ty negativní – pláč, bezmoc a strach z odloučení – jsou zcela nepatřičné a zkomplikují léčbu. Řešilo se to tehdy vzájemnou izolací dítěte a rodičů a to, co se dělo v „meziprostoru“ v kontextu dětského stonání, se neřešilo.
Zcela přirozená a samozřejmá myšlenka o tom, že bezpečí a jistota blízkého vztahu, zajištění toho, aby obvyklé, život udržující způsoby chování a rituály dítěte i rodičů v situaci bolesti a ohrožení fungovaly a napomáhaly léčebnému působení medikamentů a ostatních zákroků byla naprosto upozaděna.
Role rodičů byla jasně vymezena – měli se chovat co možná nejstatečněji, s úsměvem uklidňovat předávané plačící nemocné dítě do rukou odborníků a s pokornou nadějí čekat, až mu je odborníci vrátí zdravé.
Lékaři a sestry museli být vlastně vyzbrojeni stejně „železnými“ emocemi v duchu vládnoucích postupů. Zvlášť náročné to muselo být pro ty z nich, kteří již sami byli rodiči. Měli za úkol přesvědčovat děti, že jsou „velké a statečné“ a že brečet je ostuda, když přece zase co nevidět půjdou domů. A naopak – když budou plakat, vyskočí jim teplota a zůstanou pak v nemocnici déle. Jsou zde, aby se uzdravily a to je přece dobře, tady jim pomůžou, uzdraví je, nesluší se proto, nechtít něco takového. Každý chceme být přece zdravý. A pláč to všechno jenom kazí...
O pár let později – někdy v roce 1988 – jsem nastoupila jako klinická psycholožka na tehdejší I. dětské interní klinice.
Situace tu byla podobná, ale přece jenom bylo už cítit záchvěvy proměny. Rodiče směli na oddělení v určitých dnech a hodinách. K těžce nemocným dětem směli častěji a na delší dobu. Ošetřující personál – jak to bývá v takové situaci obvyklé – se rozdělil na dva tábory – na ty, kteří zůstali zastánci „starých pořádků“ a na ty, kteří začali více vnímat to, co probíhá v prožívání a formování situace na straně dětí a na straně rodičů a jak to celé nabývá různých proměnlivých podob v různých souvislostech spojených se stonáním dítěte. Zvláště prostřednictvím dětí, jejichž onemocnění bylo chronické, dlouhodobé, pobyty v nemocnici opakované a časté, se začali více potkávat i s fungováním celé rodiny a vnímat to, čím se nemohli do té doby příliš zabývat – totiž – jak rodinné klima fungování určité rodiny určuje a modifikuje projevy dítěte i ostatních členů rodinného systému v situaci, kdy dítě onemocní. Na této – řekla bych – větší projekční ploše – nebylo možné si nepovšimnout, jak se příznaky určitého onemocnění chovají, prosazují se, ustupují, mění se v jiné v kontextu celého rodinného dění. V tom byly vždy nejdál sestry a bylo užitečné dobře naslouchat zvláště těm, které měly dobře otevřeny nejen oči a uši, ale také – chcete-li – hlavu a srdce.
Role psychologa byla zpočátku v tom celém definována zcela prozaicky. Každé dítě, které prošlo jeho rukama, muselo absolvovat především vyšetření intelektových schopností, pak teprve to ostatní. Pro lékaře to byl téměř zásadní výstup – protože pokud vyšly schopnosti jako dobře průměrné, mírně nebo zjevně nadprůměrné, odvolávali se následně na to, že „tak chytré, schopné dítě musí přece pochopit, že ….. zde si volně dosaďte cokoli, od přijetí skutečnosti, že je třeba jít na náročnou operaci, zůstat v nemocnici o další týden déle, po fakt, že rodiče se rozvádí a podoba jeho života bude zásadně změněna.
Psycholog byl tak delegován do role jakéhosi přesvědčovače a vysvětlovače, který měl za úkol přes rácio dítěte zajistit jeho optimální spolupráci a podobně „zpracovat“ jeho rodiče. Běda, když se někdo vymknul zažitým pravidlům a postupům – byl označen za nespolupracujícího nebo „nestandardního“. Zvlášť úchvatný termín vyzněl v celku „ to je nestandardní matka, bylo by potřeba ji nějak zpracovat“ To byla oficiální formulace prezentovaná na společných vizitách.
O něco později mělo psychologické vyšetření jasněji pojmenovaný cíl – mělo především odpovědět na otázku co a kdo se podílí na stonání dítěte – čili – kde je příčina, která způsobuje jeho příznaky a co nebo kdo je svým působením zhoršuje. Příčina mohla být buď ryze somatogenní nebo psychogenní. Buď a nebo. Potíž byla v tom, že u drtivé většiny dětských pacientů ať akutních nebo chronických bylo to i to.
Práce s rodinou jako se svébytným útvarem, který má svá pravidla fungování se začala jevit jako nutnost v momentě, kdy pouhé psychologické vyšetření dítěte a následný rozhovor s rodiči případně tzv. „podpůrná psychoterapie“ neměly žádoucí efekt. Přesto potřeba potkat se i s ostatními členy rodiny – s otcem a sourozenci, případně prarodiči nebo jinými osobami tvořícím prostor nukleární rodiny, byla ještě dlouhou dobu – nechci říci léta – vnímána jako zbytečný luxus. A on to luxus skutečně je – viděno optikou jednoduchého modelu - vyšetření dítěte, rozhovor s rodičem, závěr, zpráva.
Střet dvou systémů – nějak nastaveného systému zdravotnického s poměrně pevnými proporcemi fungování – a systému rodinného v jeho stabilitě i proměnlivosti v počáteční fázi zaznamenal obvyklé vzájemné odtažení a uzavření se za hranice svých vlastních mantinelů. Teprve postupně nastalo vzájemné „očuchávání“ a přibližování. Se změnou širšího společenského klimatu se postupně začalo proměňovat i ovzduší v menších společenských celcích a skupinách.
Rodiče přestali být nepřáteli zdravotnického personálu, který si postupně přivykl na to, že jeho práci někdo zblízka sleduje. Většina rodičů se také výrazně uklidnila, když mohla své dítě držet na klíně nebo za ruku během nepříjemných lékařských zákroků.
V kontextu této proměny se mohla začít zásadněji proměňovat i role a práce psychologů.
Mohu říci, že jsem toto tehdy vnímala velmi intenzivně. Přesun z ordinace od testů „na plac“ byl akt stejně revoluční jako samotný samet-plyšák. Potřeba propojování kontextů – tj. kontextu rodiny a kontextu zdravotnických pracovníků se stala základní součástí každodenní práce. Práce „za pochodu“, jak jí říkám.
Proměňování systémů – jejich vzájemné přibližování a opětovné vzdalování se děje v souladu se stejnou pulzací vyšších sociálních a jim nadřazených – kosmických – celků.
Čas přibližování je naplněn celou škálou nových, oživujících prvků, řada postupů je utvářena amatérsky, „na koleně“, jak se říká. Je bohatá na improvizaci a různá provizória. Je to čas nabitý blahodárnou kreativitou. Práce s rodinou a možnost aplikovat ji přímo v samém centru tak mocného vření jako je nemocniční oddělení, je přesně tohoto rodu.
Docela ráda „brousím“ v mysli do srovnávání projevů té doby se současným stavem – kdy vše, co tehdy bylo nové, vznikající a v plenkách, se stalo naprostou samozřejmostí.
Psycholog na oddělení býval „sám voják v poli“. Společnou řeč mohl mít tak akorát se sociálkami a učitelkami základní školy, ale nebyl příliš čas ani vůle nějakou společnou pozici směrem k silně zastoupenému medicínskému stafu budovat. Dnes je v tomto ohledu situace naprosto odlišná.
Herní terapeuti, ergoterapeuti, pet – terapeuti, klauni, tým interaktivního domu, který celoročně působí v nemocnici přípravou různých programů pro děti, včetně červnových Indiánských prázdnin v Motole, dobrovolníci – ti všichni spoluvytváří spolehlivou bázi a solidní psychosociální zázemí pro fungování psychologů v tak velkém zdravotnickém zařízení jakým je motolská nemocnice.
U dobrovolníků se zaseknu – zcela plánovaně, protože mi to nedá nedotknout se alespoň milou připomínkou toho, jak velké a užitečné věci vznikaly z drobných, často zcela soukromých iniciativ. Je to ukázka toho výše zmíněného amatérismu,který je nosný a já myslím, že hezká a hlavně – nabídla se vlastně sama.
Málokdo ví, že právě myšlenku dobrovolnictví, která k nám přišla z vyspělejších zemí, velmi krásně a spontánně v „čase proměn“ realizovala na dětské klinice v Motole čtveřice babiček.Byly to čtyři dámy „ve věku“, které se vedle péče o vlastní vnoučata rozhodly obohatit svůj volný čas tím, že budou pomáhat jiným – konkrétně dětem, které byly v nemocnici samy, a hlavně po odpolednách, kdy největší ruch utichne a rodiče nemohli docházet denně, byly smutné a potřebovaly si s někým povídat. Takovou roli přece v rodině odpradávna plnily – hlavně babičky. Staly se tedy babičkami všech dětí, které se cítily v nemocnici smutné a opuštěné. Babička, která chodila na naše oddělení, přicházela vždycky ve čtvrtek – takže se jí říkalo čtvrteční babička. Četla dětem pohádky, povídala si s nimi, nosila jim obrázky a omalovánky, pomáhala jim se psaním úkolů.
Nebude to možná k uvěření, ale když mě Lea oslovila zhruba před třemi týdny s žádostí o to dnešní účinkování zde a já jsem si v hlavě začala sumírovat, co a jak Vám tu sdělím, zazvonil telefon. A byla to ona, čtvrteční babička, dnes již více než osmdesátiletá, která se chtěla poptat na některé „své děti“, jejichž jména si dodnes pamatuje.
Pestrá škála „psycholidí“ tak vytváří nový subsystém v systému zdravotnických pomáhajících profesí. Vyvažuje dosavadní převahu těch somaticky zaměřených a je orientována na provázení rodiny – rodičů i nemocného dítěte – ne vždy příjemným světem nemocnice.
Není bez zajímavosti, co to všechno dělá v průběhu času s odborníky čistě medicínských profesí – s lékaři, sestrami, fyzioterapeuty a dalšími.
Míváme každé úterý vizitu, setkání týmu všech, kteří se v rámci motolské nemocnice a vlastně v rámci celé ČR, staráme o nemocné cystickou fibrózou. Když jsme před léty s takovými vizitami začali, byla převaha medicínských dat sdělovaných na těchto setkáních naprosto evidentní. Když se řešily věci, které souvisely s obyčejnými starostmi nemocných dětí i jejich rodičů, někteří zúčastnění zívali a dávali pak i verbálně najevo, že je toto tzv. „nepodstatné“ nezajímá a vlastně zdržuje. Tak, jako se proměnila účast tatínků na stonání dítěte – není výjimka, když dnes s nově diagnostikovaným dítětem tráví edukační týden na oddělení oba rodiče – tak jsou to dnes často právě lékaři, kteří zahajují hovor o tom, jak daná rodina reaguje na fakt onemocnění u dítěte a radí se o tom, kam a jakým způsobem by bylo dobré cílit potřebnou intervenci.
Každá generace nějak orientovaných odborníků přispívá svou „troškou do mlýna“ v oblasti svého snažení. Myslím, že ta má generace přispěla právě tím rozšířením pohledu na stonání dítěte a zvláště stonání chronické. Tím důležitým, na první pohled velmi samozřejmým faktem, který vstoupil do života nejen nám, ale zvláště všem zdravotnickým pracovníkům, je fakt, že v případě stonání dítěte je třeba pracovat s celou rodinou, pečovat o ni provázet ji a v situacích, kdy řeší nějaký problém nabízet jí možnost připojit se, abychom mohli jít kousek cesty, která je těžká, společně.
A já si jen velmi snažně přeji, aby tento jednoduchý a přece tak zásadní objev nezapadl zase časem např. někam pod stohy papírů dnešní přebujelé nemocniční administrativy.
Mgr. Chladová Helena
Nar. 1956, rozvedená, 3 děti, 2 vnoučata. Studium na FFUK jednooborová psychologie, dálkové studium, rok ukončení 1981, před tím SZŠ, střední zdravotnická škola v Jihlavě, obor dětská sestra. Po maturitě 4 roky pracovala v PL Bohnice jako psychiatrická sestra nejprve na psychiatrickém interním oddělení a poté na ženském příjmovém pavilóně označovaném tehdy jako „těžký neklid“. V té době pravidelná skupinová setkání zájemců o psychoterapii na Horní Palatě v Praze pod vedením primáře dr. Rubeše. Po dokončení studia psychologie práce na dětské psychiatrické ambulanci v Mladé Boleslavi u MUDr. Lídy Tomášové. Po druhé mateřské nástup na dětské psychiatrické ambulanci FN Motol ještě opět jako sestra (nebylo místo psychologa) a poté na 1. dětskou interní kliniku, kde jsem dosud. Práce s dětskými pacienty a jejich rodinami, zvláště s pacienty s cystickou fibrózou. Kromě toho práce na obvodě s klientelou rekrutující se z ordinací dětských lékařů v regionu Prahy 6. Výcvik v rodinné terapii u prim Boše a Špitze během 90. let. Členství v ČMPS a SOFT, dále v ECFS (Evropská společnost pro cystickou fibrózu). Pravidelná spolupráce s IPVZ, přednášky na téma „Chronicky nemocné dítě a rodina.“ Autorka kapitoly o psychosociální problematice pacientů s CF a o jejich rodinách v učebnici Cystická fibróza (Grada, 2006).
{jcomments on}
