úterý, 29 březen 2011 22:58

Blanka Stefanovicová - Mentálka (kazuistika)

Napsal(a)

Blanka Stefanovicová:  Mentálka (kazuistika)

Tématem mé práce je příběh Terezy – studentky gymnázia. (květen 2008)

Z anamnézy:

RA - Jedná se o mladší dceru lékaře a učitelky. Otec 56 let, původem z Maďarska, pracující jako soukromý gynekolog. Zdráv, sportovec. Často pracovně zaneprázdněn. Ve výchově dominantní a autoritativní. Manželkou popisován jako cholerik, kterému však velmi záleží na rodině, hlavně na dětech, o jejich bezpečí se extrémně bojí. Matka 54 let, učitelka na základní škole, léčená hypertonička s rodinnou zátěží, hubené postavy, od mládí se stabilní váhou 64 kg, sportovního typu, působí spíše submisivním dojmem. S minimálními rysy či projevy ženskosti v chování i v komunikaci. O 3 roky starší sestra Agáta, studentka třetího ročníku vysoké školy, během studia střední školy měla rovněž problémy s váhou – zvládli to však v rodině bez potřeby vyhledání odborné pomoci.

OA – těhotenství i porod Terezy bez komplikací, časný psychomotorický vývoj v normě, prodělala běžné dětské nemoci, adaptace v dětském kolektivu bez problémů, ve škole premiantka, úrazy 0, operace slepého střeva v 11 letech, bezvědomí 0, od 15 let užívá hormonální antikoncepci, kterou jí nasadil a nyní dále předepisuje otec!!! Nekouří, alkohol příležitostně, vyzkoušela marihuanou. Zajímá se o novinařinu, píše povídky a básně, ve škole chodí do dramatického kroužky a má ráda filmy z filmového klubu.

Důvodem vyhledání odborné pomoci jsou problémy s jídlem. Začátek datuje Tereza na září 2006 (15 let), kdy při výšce 165cm vážila 62 kg a rozhodla se zhubnout. Do ledna 2007 měla váhu 46kg. Tehdy otec rázně zakročil – zakázal jí hubnout. Následovalo období přejídání, zvracení pouze ojediněle, a následně pak četné výčitky svědomí, takže po prázdninách 2007 měla váhu 63kg. Vzestupný váhový trend s častým přejídáním trvá až dosud, navíc se přidaly depresivní propady, poruchy usínání, plačtivost, problémy se soustředěním a ztráta sebedůvěry. Po jarních prázdninách (únor 2008) se za výrazné podpory matky, která s dcerou její problémy po celou dobu sdílí, se Tereza svěřuje otci, že svoje psychické problémy již nezvládá, a žádá ho o zajištění odborné pomoci.

1. kontakt – otec telefonicky sjednává termín setkání na žádost své 17-leté dcery, která se mu svěřila, že již nezvládá své psychické problémy trvající 2 roky. Velmi záhy se v telefonu obviňuje, že jako otec problémy podceňoval a pro pracovní vytížení nechtěl vidět, následně pak reagoval nepatřičně, na dceru křičel, zakazoval..."prostě všechno špatně". Zároveň naznačuje, že dcera nebude chtít, aby se setkání zúčastnil pro komunikační obtíže. Dostává se mu termínu i pozvánky k účasti na setkání nejlépe celé rodiny.

Hypotézy

1)Otec v rodině funguje jako expert na otázky týkající se zdraví

2)Otec chce své dceři pomoci a neváhá vzít podíl viny i na sebe, tím, že zpochybňuje svůj rodičovský přístup

3)Zároveň by se však účasti na prvním setkání raději vyhnul – zřejmě se stydí

4)Přesto je ochoten překonat „vlastní hrdost" a žádá o pomoc kolegyni, s níž měl v minulosti řadu konfliktů v rámci profesní spolupráce

5)Jak je to v rodině s projevy a akceptací ženskosti

6)Cení se originalita, kreativita a jiné zájmy?

7)Ohrožení vztahu rodičů dospíváním dcer

1.setkání

Na sezení přichází Tereza a maminka. Starší sestra je ve škole a otec v práci. Tereza nechtěla, aby byl přítomen, stydí se za svoje problémy, které nedokáže zvládnout sama, a přidělává rodičům starosti. Opakovaně pláče a pochybuje o sobě. Při práci na zakázce by ráda rychle (během 2-3 sezení) „dala věci do pořádku", což znamená „začít normálně jíst a nedělat otci ostudu". Maminka si nemyslí, že by Tereza dělala otci ostudu. Otec obě dcery miluje a velmi se o ně bojí, proto je tolik autoritativní a direktivní, proto často zakazuje věci, které ona sama by dcerám i dovolila a dala jim důvěru, nemůže ho však „shazovat". Často v rámci své cholerické povahy říká věci, které ho pak mrzí, protože o tom spolu do noci diskutují, ale děti se to většinou od něj nedozví.

Stran zakázky je tady s dcerou proto, aby jí pomohla, ale netrvá na tom, že to musí být rychle.

Matka nerozumí tomu, proč si dcera nepřipadá pro otce dost dobrá. Ta oponuje svým spektrem zájmů, které je tak odlišné od sportovního trendu rodiny, a navíc i diskusí s otcem stran jejího dalšího studijního zaměření – otec je připraven zajistit pro dceru dobrou budoucnost a pomoci jí vybrat nějakou renomovanou vysokou školu s perspektivním uplatněním, nejlépe ekonomického zaměření, bez ohledu na její názor. Zde je cítit gradující konflikt a napětí. Na můj dotaz, zda v této situaci by doma Terezu napadlo přejídat se, přitaká a rozpláče se.

Závěrečná část sezení je zaměřena na podporu vzájemného vztahu a sdílení mezi matkou a dcerou – pravidelnost stravování, pokud možno společně, podpora ve vidění a oceňování věcí, jenž se daří. Stran stanovené zakázky vidím nereálnost v nároku zbavit se symptomu, jenž Tereza aktuálně nedokáže ani pojmenovat, během 2-3 setkání, a proto obě podporuji ve zkoumání možných souvislostí a objevování významu mentální bulimie pro celou rodinu. Tereza dostává za úkol nesnažit se udělat terapeutce radost tím, že příště přijde bez „mentálky".

Příští setkání domluveno za měsíc, platí opět nabídka pro všechny členy rodiny, pokud s tím Tereza bude souhlasit. Matka i dcera odcházejí plačící a unavené, ale obě potvrzují úlevu tím, že jejich pláč je povolen a akceptován.

2.setkání

Jak matka, tak i dcera, aniž by se domluvily, začínají sezení otázkou, zda jsem v týdnu před naším druhým setkáním kontaktovala otce. Matka vypráví o tom, jak si otec přesně pamatoval termín další plánované schůzky a několik dnů předtím téměř do rána spolu diskutovali o jeho výchovných metodách, o možných úskalích, o názoru dětí a manželky. Tu překvapilo, že manžel byl schopen (byť po několika deci vína) připustit své chyby i obavy a částečně i realizovat změny ve svém přístupu. Což bylo překvapením i pro Terezu, když předevčírem za ní otec přišel do pokoje s tím, že si je vědom své direktivity, že mu na ní záleží, nechce ji v životě omezovat a předává jí důvěru. Oběma ženám zvlhly oči, nemohly uvěřit, že se tato proměna udále bez mé intervence.

Poté rozebíráme zdary a nezdary doporučení. 2 týdny se Tereza snažila plnit zadané domácí úkoly, pravidelnost jednotlivých jídel se dařila, ale synchronizace s matkou však nikoli. Poté však týden propad, kdy opět „mentálka" měla navrch. Připouští mnou nabízenou alternativu, že měla na mne vztek, protože už při zadání věděla, že se jí to nepodaří splnit, jelikož mají s matkou každá jiný denní rytmus. Podobné situace zažívá s otcem. Oceňuji upřímnost a projevený názor a připouštím svůj „minel". Tereza si nastavila časování jednotlivých jídel podle sebe a zatím se jí to daří celkem dodržovat.

Nadále problémy s pojmenováním „ mentálky", copak by se mohla mít ráda za svoji slabost, a ještě se o ni zajímat? Matka však nabízí, že když otec „projevil svoji slabost ze selhání v roli rodiče", dostalo se mu u ní obdivu a ocenění. Nabízím, že by mohl být nyní vhodný čas k přizvání otce do terapie, pakliže je navíc zřejmé, že i on už je zavzat do psychoterapeutického procesu a evidentně projevuje aktivitu a zájem svým jednáním. Matka můj návrh vítá, Terezu však nadále znejišťuje. Ještě na svém problému dostatečně nezapracovala a nemá ho pod kontrolou. Nabízím svůj pocit, že Tereza otce „šetří" – resp. chrání před svými problémy. Načež matka přitakává, protože doma funguje na problémy ženská koalice a otec bývá osloven až v případech nezbytné nouze. Také v tomto případě ho chrání před problémy, na jejichž vyřešení stačí samy. Jaké to pro něj asi je? Zbytek času posiluji sebeúctu jednotlivých členů rodiny. Domluven další termín s odstupem měsíce. Domácím úkolem je i nadále věnování pozornosti mentálce.

Naskýtají se nové hypotézy – před kým či před čím Tereza otce chrání – před svými problémy, odlišnými názory a reakcemi, svým dospíváním, byť se otec snaží držet kontrolu preskripcí antikoncepce. Před svou či matky deidealizací. Či před mými pohledy na věc a „jiným" typem otázek?

Před sebou samotným, se svými „slabostmi"?

Jak by vypadalo společné setkání i s otcem? Nakolik by se sem mohlo promítat mnou očekávaná možná konfrontace a konflikt na základě minulých zkušeností. Nakolik je otec schopen vystoupit z „černobílého" vidění světa (snažil se dceři pomoci, ale zatím dělal vše jen špatně...viz objednávací telefonát...buď rozhodoval, co je a není pro dceru dobré, nebo jí plně předal důvěru a nechce ji již v ničem omezovat – viz rozhovor před 2.setkáním...)

3. setkání

Matka i Tereza přicházejí v slzách. Matka referuje o tom, že mají za sebou velmi náročný týden. První 2 týdny se Tereze celkem dařilo hlídat si pravidelnost v jídlech, ale stále častěji diskuse o potřebě zhubnout do plavek, na což matka reagovala tím, že když pravidelně a pořádně necvičí, jak chce tedy zhubnout. Tereza matce vyčítá, že jí nerozumí, protože jinak by ji přeci do sportu nenutila, když ví, jak ji to nebaví. Zároveň připouští, že není schopna myslet na nic jiného, než je jídlo. V podstatě všechny prožitky má spojené s jídlem – jak příjemné ( kdy jí většinou pravidelně, zdravě, a psychicky je v pohodě), tak nepříjemné ( kdy se přejídá, je jí špatně, má výčitky a okolí ubližuje svými ataky). Zde se matka rozpláče, protože ataky od dcery probíhaly celý minulý týden, kdy byla podrážděná, konfliktní, hádavá, vyčítala matce, že ji nenávidí, že její „mentálka" je vina rodičů, protože když nechtěla jíst, do jídla jí nutili násilím a takhle to dopadlo, a také matce vyčítá, že s ní nedokáže komunikovat tak jak ona potřebuje. Matka velmi unaveně připouští, že s komunikací všeobecně stran pocitů má problém, u nich v rodině to nebylo zvykem, snaží se v rámci svých možností, ale zřejmě to nestačí. „ Co jsme udělali jako rodiče špatně a jak to máme napravit?" Dostává se jí ujištění, že v terapii nehledáme viníky. A zároveň přesměrování pozornosti z minulosti a budoucnosti do prožívání přítomnosti.

Napadá mne, zda současná vyčerpanost matky nesouvisí i s tím, že se (nejen) v této chvíli o rodičovské povinnosti nedělí se svým manželem. To nelze ze strany matky pro otcovo pracovní vytížení. Navíc se objevují první příznaky pochybností stran účinnosti rodinné terapie, když Tereza doposud nezhubla, a navíc je daleko více v psychické nepohodě. „ Co tam proboha děláte?" ptal se otec doma. Znovu nabízím prostor k přizvání otce do terapie. Zde se však rázně vymezuje Tereza. Otec nevěří, že povídáním se něco vyřeší. Otevřeně mluví o tom, že se bojí, jak by otec reagoval , předpokládá podobné reakce jako doma, kdy cholericky vyletí kvůli maličkostem, doma si nedovolí protestovat, protože pak je reakce ještě horší – když se například matka začala alespoň občas vymezovat, dostalo se jí zpětné vazby, že si nějak vyskakuje. Tereza se bojí, že bych určitě otce svými poznámkami vyprovokovala a ony by sem už nemohly s matkou jezdit. Oceňuji, že zabojovala za svoji terapii. Ptám se, zda má s muži i jinou zkušenost. V tu chvíli se rozzáří a vypráví jednak o kamarádech ze školy, s nimiž sdílejí podobné zájmy stran filmu, knih, divadla a podobné intelektuálské zábavy, pro kterou však otec nemá žádné pochopení. Další pozitivní zkušenost pak má se svým přítelem, s nímž vlastně intenzivní myšlenky na jídlo nemá, protože ji má rád takovou, jaká je (na rozdíl od otce). Ke konci setkání se Tereza i matka usmívají, potvrzují, že se jim výrazně ulevilo, a jsou odhodlány dále bojovat. Navíc bude doma další ženská posila – starší sestra Agáta, kterou by příště mohly přivézt. Tereza si říká o možnost dřívějšího setkání – za 2 týdny. Matka navrhuje, aby příště přijely jen obě dcery spolu, aby si mohla trochu odpočinout.

Po odchodu se u mne objevilo několik obav:

-bude mít matka dostatek sil vydržet kolísání nálady u Terezy a její časté výbuchy

-bude s manželem dle vlastních slov „držet hubu a krok" nebo se bude vymezovat

-obstojí výsledky naší terapie ve výkonnostním měřítku otce

-nakolik se otec cítí „vyautován" z dění v terapii i doma

-kdo je vlastně doma nejvíce ohrožen

-nakolik se ve vedení terapie odrážejí moje ambice

 


 

stefanovicova

 

 

 

MUDr. Blanka Stefanovičová pracuje jako soukromý ambulantní psychiatr pro děti a dospělé v Sokolově, rodinnou terapií se zabývá od r 2005

 

 

 

 

{jcomments on}

Přečteno 2849 krát Naposledy změněno úterý, 21 březen 2017 18:57

You have no rights to post comments