středa, 02 říjen 2019 13:56

Černá Tomanová Jana: Staronovinky z rodinné terapie poruch příjmu potravy

Napsal(a)

Již téměř dvacet let je rodinná terapie považována za metodu první volby v léčbě poruch příjmu potravy (PPP) zejména u dětí a dospívajících, a dokonce je jedinou prokazatelně účinnou metodou s podporou řady studií a metaanalýz srovnávajících efektivitu různých přístupů (NICE, 2004). To jako motiv pro doporučování a praktikování rodinné terapie v léčbě těchto urputných obtíží nejspíš stačí a nepředpokládáme, že by se v nejbližší budoucnosti pohled na její význam a účinnost změnil. Co se však mění, jsou její forma i obsah. Dr. Ivan Eisler, jeden ze spoluautorů metody MultiFamily Therapy (u nás vícerodinná terapie) opakuje stále uznávaný konsenzus: „Rodinná terapie neznamená léčbu složitých a patologických rodin, ale je prací s rodinami. Není léčbou rodin, ale léčbou s rodinami. Víme, že není pravdou, že by rodina s dítětem trpícím poruchou příjmu potravy měla specifické znaky.“ (například Stein, 2007) Už dávno tedy nehledáme „typickou“ rodinu, v níž se pravděpodobně PPP objeví. Už víme, že dietaření matky je jen jedním z mnoha možných faktorů přispívajících k jejímu rozvoji. Nemůžeme s žádným přesvědčením tvrdit, že konkrétní forma komunikace mezi členy rodiny je spouštěčem PPP nebo že diagnóza a s ní spojené projevy jsou projevem toho, že dítě na sebe bere zodpovědnost za nefunkčnost nebo křehkost rodinných vazeb.

 Nemyslím si, že kdybychom měli k dispozici typologii rodin a soupis škodlivých jevů, návyků, interakcí atd., měli bychom tím zároveň návod k tomu, jak s rodinami pracovat a jak PPP uvnitř nich léčit.  Možná bychom se nezřídka dostali do svodů předpokladů a očekávání, tvořili bychom hypotézy konfekčně, nikoli šité na míru konkrétní rodině, která před námi sedí. Ona očekávání má. Čeká pomoc, léčbu, vyléčení, klid a vlídný pohled do budoucnosti. A taky čeká, že nebude muset mnoho
(rozuměj téměř nic) změnit. Tedy… Kdo to čeká? Kdo nebude muset nic změnit? A co by se nemělo měnit? Proč? Komu by to přineslo trable? Jaké? Kdo naopak změnu čeká? Kdo ji potřebuje? Kdo ji vidí jako reálnou? A jak by měla či mohla vypadat? Kdo o tom promluví? Jestliže se někdo změny bojí, proč? Co lze e strachem udělat? Kde se strach ze změny bere? Bylo to tak vždycky? Co je ke změně potřeba? Co se pak stane s tou ošklivou PPP? A jedeme v tom pěkně systemicky.

Co se mi jako terapeutce vyplácí? Mluvit poměrně málo o jídle. Konkrétně o jeho složení, množství, přípravě, o tom, zda je zdravé či nikoli. Hovory o jídle jsou bezbřehé a ti, kdo s ním válčí, ho mají pěkně prostudované, vědí téměř všechno. Aspoň si to myslí. Navíc je to hybné téma v rodině, je toho kolem až dost. Pro bezbřehost a snadné sklouznutí k poučování a výměně argumentů a informací vnímám jako důležité to, aby se možná paradoxně, možná logicky o jídle a s ním souvisejících jevech (zvracení, přejídání, cvičení atd.) příliš nemluvilo. O čem tedy hovořit? O tom, jak a čím rodina žije, jak a čím žila před tím a jak a čím třeba žít bude nebo by si žít přála. A kdo jak a čím by si vlastně přál žít. A o čem by se hovořilo, kdyby se nehovořilo o jídle?

Také se více než vyplácí nenechat se vtáhnout do hry o tom, kdo za to může, jak se to stalo a čím je to způsobené. Případně kdyby tohohle či onoho nebylo (kdybys zanechal tohoto chování nebo kdybys začala sama u sebe), tak by se to naše dítě uzdravilo. Hovory o vině nepomáhají ani nejsou užitečné.

Zajímavé je téma zodpovědnosti a kontroly. Nemálo rodičů přichází svázaných pocitem, že musí mít nad vším (jídlem, volným časem, penězi dítěte) kontrolu. Dojdou-li rodiče k tomu, že vzdát se iluze kontroly a ponechat si jen nutnou zodpovědnost za svůj podíl, není rodičovským selháním, ale pokročilou dovedností. Pocit nesvázaných, prázdných rukou je pro mnohé z nich novou a ne vždy příjemnou zkušeností. Může se totiž snadno stát, že to vede k hovorům o partnerství bez rodičovství. Co jsme my jako partneři a jak se o to „my“ staráme? Nebo nestaráme? Jakou kdo má představu o péči o partnerství? I děti ji mají? Co vidí? Mohou táta a máma přijmout fakt, že je v pořádku nechat něco být a starat se naopak o něco jiného, o čem se někdo s někým dohodl, že to péči nepotřebuje?

Co udělá s dítětem uvízlým v tématu jídla či nejedení zjištění, že se řeší něco jiného? Nebo naopak. Tam, kde se kolem jídla vytvořilo komunikační minové pole, je zajímavé pozorovat, co se bude dít, když na pole vběhneme mina nemina. Najednou je tam někdo, kdo nerespektuje, že zeptat se dcery na jídlo ve škole může vést k tomu, že na truc si druhý den nevezme svačinu. Zeptá se na to trucování a k čemuže to vlastně slouží. O co tady jde nejvíc? A o koho? Jak dlouho si vystačíš s tímhle chováním a postojem?

Když se s kolegy bavíme o rodinné terapii u PPP, téměř vždy padne otázka, kdo všechno musí na sezení docházet? Po 15 letech praxe musím uznat, že někdy je práce s rodinou podobná strategické hře, v níž se pomocí intuice, experimentální touhy a stanovováním hranic rozhodujeme o různých variantách účasti na sezeních. Zapojit se může kdokoli a například na skupinové rodinné terapii jsme přivítali i psy a kočky. Komunikace o nich a přes ně může být přímo výlohou do vnitřního světa rodiny. Také není výjimkou, že jedno sezení (zpravidla 90 minut) rozdělíme do částí, kdy se jedné účastní celá rodina (respektive všichni ti, kdo přicházejí) a další část může využít jen potomek zápolící s PPP. Ne vždy je to však automatické, vyplatilo se mi individuální chvíle jen s dcerou / synem dávat tak trochu za odměnu, pokud dojde k posunu. Stává se, že po zvládnutí problémů s jídlem pokračuje v terapii už jen potomek sám a dochází i několikrát k proměně zakázky. Jdeme od jídla a zachování vitálních funkcí do běžných témat dospívajících a raně dospělých. A vedle toho bývá i běžným vývojem to, že v určitých momentech dochází na terapii jen rodiče jako pár. Například tehdy, neplní-li dítě ani v nejmenším dohodnuté úkoly, jeho chování spojené s jídlem vypadá jako naschvály a rodiče jsou zdecimovaní a frustrovaní tím, že v jejich očích se situace nemění, nebo dokonce zhoršuje. Někdy potomek odmítne dále na terapii chodit a bývá překvapený, že proces pokračuje bez něj. Hlavním tématem pak na sezeních nebývá nemoc a dítě jako její nositel. Právě naopak, věnujeme se tomu, co patří téměř výhradně do partnerského subsystému, zkoušíme oživit nebo ochránit to, co je základovou deskou, nebo chcete-li jabloní, na nichž pak vyrůstají dům nebo plody tak pevné a zdravé jako jsou právě ta deska nebo strom. A možná i to může být podstatou práce s rodinami. To, že se doprovázíme rodinu na zpáteční cestě k momentům, kdy jim to ještě fungovalo, všichni se v tom cítili dobře.

 

Zdroj:

NICE (2004) Eating Disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders National Institute for Clinical Excellence, National Clinical Practice Guideline.  The British Psychological Society and Gaskell, London.

Stein, M.K.: Caring for the Cargivers: Focusing on the Family in Treatment. Eating Disorders Review 18, 2007, 1-3

 

Číst 346 krát Naposledy změněno středa, 02 říjen 2019 14:02
Jana Černá Tomanová

Vystudovala psychologii a speciální pedagogiku na PedFUK, dále pak lékařskou psychopatologii na 1.LF UK. Specializuje se na rodinnou a párovou terapii, na práci s pacienty s poruchami příjmu potravy a s těmi, kteří trpí autoimunitními onemocněními, zejména roztroušenou sklerózou. Vedle soukromé praxe v Liberci se věnuje lektorování, podpoře a supervizi zdravotníků.

Přidat komentář

Bezpečnostní kód
Obnovit