úterý, 09 duben 2019 19:21

Kovařovicová Jana: Dyadická vývojová psychoterapie jako rodinná terapie poruch attachmentu

Napsal(a)

Dyadická vývojová psychoterapie (DDP) je speciálním typem rodinné terapie, který se zaměřuje na děti vyrůstající v náhradních rodinách, které zažily opuštění či ztrátu své biologické rodiny a v mnoha případech byly vystaveny zanedbávání, týrání nebo zneužívání. V prvních měsících a letech si nevytvořily jisté citové pouto k jedné blízké a bezpečné vztahové osobě a trpí poruchami attachmentu.

Zakladatel DDP, Dr. Daniel Hughes o začátcích této terapie říká: „Zhruba před 30 lety, na počátku osmdesátých let minulého století, jsem byl ve své praxi konfrontován se skutečností, že existuje skupina dětí, kterým neumím pomoci změnit jejich životy k lepšímu; byly to děti, které prošly zanedbáváním, týráním nebo zneužíváním a byly opuštěny svými biologickými rodiči. Snažil jsem se pomáhat jejich novým rodinám s výchovou, ale moje práce se mi nedařila a já se rozhodl zjistit, proč je tomu tak. V té době jsem pro sebe znovu objevil Teorii attachmentu a uvědomil si, že tyto děti neumí navázat se svými pěstouny a adoptivními rodiči bezpečné citové pouto. Přitom Teorie attachmentu zdůrazňuje, jak zásadní pro celý další vývoj dítěte je umět hledat u svých rodičů pomoc a útěchu ve chvílích ohrožení. Děti, se kterými jsem se setkával, to neuměly. Ke konci osmdesátých let jsem porozuměl tomu, jak těžce naruší celkový vývoj dítěte fakt, že mu jeho nejbližší lidé ublížili. Propojil jsem teorii s praxí a začal rozvíjet model DDP.“

(převzato ze stránek www.dyadicdevelopmentalpsychotherapy.org)

 

DDP léčí děti s poruchami attachmentu skrze blízký a bezpečný vztah. Ukazuje se však, že nestačí dítěti takový vztah pouze nabídnout. Dítě, které bylo v raném věku dlouhodobě vystaveno nějaké formě ohrožení, čímž utrpělo komplexní vývojové trauma, si vytvořilo řadu obraných mechanismů, lidí se bojí  a o blízký vztah nestojí či se mu dokonce aktivně brání. Přeučit staré, již nefunkční vzorce chování, které dítěti dnes a denně komplikují život v nové rodině, není jednoduché a rodiny proto potřebují odbornou terapeutickou pomoc.

 

Dříve, než se podíváme na základní stavební kameny DDP, odpovíme si na 2 otázky: Kdo jsou děti, které přicházejí do náhradních rodin? Jak se liší biologické a „náhradní“ rodičovství?

 

1. Kdo jsou děti přicházející do náhradních rodin?

Děti, které přicházejí do náhradních rodin, obvykle nejsou schopné nebo ochotné navazovat nové vztahy. Proč tomu tak je? Důvodů je hned několik. Ukazuje se, že u dětí, které byly dlouhodobě vystaveny vysoké míře stresu v ranném dětství, dochází k řadě odlišností ve vývoji mozku, které lze zvnějšku pozorovat jako poruchy chování a učení.

 

1.a. Odlišnosti ve vývoji mozku u dětí vystavených komplexnímu vývojovému traumatu

Mozek malého dítěte se mimo jiné vyvíjí i na základě zkušeností, které dítě učiní, tj. adaptuje se na konkrétní vnější podmínky. Nejcitlivější na tyto rané zkušenosti je 5 mozkových systémů, které společně utvářejí tzv. „sociální mozek“. Jedná se o:

1. mozkový systém sebeobrany + 2. systém stresové reakce, tj. vnitřní mechanismy obranného systému

(Tyto systémy se skládají z těch oblastí mozku, které přijímají a zpracovávají senzorické signály jak z vnějšího prostředí, tak i z vnitřku těla, a v případě, že detekují nebezpečí, spouštějí stresovou reakci. Vysílá-li okolí  k obrannému  systému dítěte časté ohrožující informace, udržuje obrannou reakci aktivní a posiluje tím citlivost drah celého nervového systému, tj. vytváří chronickou reaktivitu tohoto systému)

3. systém sociální interakce + schopnosti introspekce, tj. schopnost porozumět ostatním lidem i sobě samému

(Pokud se dítě ocitne díky svým raným zkušenostem v chronickém obranném postoji, nemá kdy rozvíjet systém sociální interakce, tj. schopnost porozumět lidem a okolnímu světu, což následně ovlivní i jeho schopnost rozumět sám sobě)

4. systém „přepínání“ mezi systémem sociální interakce a systémem  obrany, tj. klíče ke spouštění obranných reakcí

(Systém „přepínání“ je přímo závislý na kvalitě péče, která se dítěti dostala v raném věku. Kvalita péče určuje, zda bude dítě spíše nastavené ke vzájemné interakci či pohotové zaujmout obranný postoj.)

5. systém sociální bolesti a jejího tlumení, tj. vnitřní mechanismy vyrovnávání se s nezájmem

(Děti dlouhodobě vystavené nezájmu či odmítání pociťují sociální bolest, která je do té míry nesnesitelná, že v zájmu přežití dojde k jejímu potlačení. Dítě tak ztrácí zájem o kontakt s jinými lidskými bytostmi a vyhýbá se jejich přílišné blízkosti.)

 

V DDP je tedy zapotřebí mít na paměti, že dlouhodobý stres, kterému bylo dítě vystaveno, ovlivnil vývoj struktur jeho mozku, tj. toto dítě myslí doslova „jiným mozkem“, než jeho vrstevníci, kteří měli to štěstí a vyrůstali v láskyplné péči milujících rodičů. Domnívat se tedy, že dítě dělá věci „naschvál“ a postačilo by, kdyby se jen více snažilo, je chybné.

 

1.b. Odlišnosti v chování  dětí, které byly vystaveny komplexnímu vývojovému traumatu

Vnitřní změny ve vývoji mozku mají vliv na vnější chování dítěte, protože dítě, které bylo dlouhodobě vystaveno vysoké míře ohrožení ze strany svých blízkých, přestalo lidem důvěřovat a ocitlo se ve stavu tzv. „zablokované důvěry“. V jeho chování můžeme pozorovat:

  1. Nadměrnou ostražitost a spouštění „falešného poplachu“
    (Pozornost dítěte je zcela soustředěná na signály hrozícího nebezpečí; tj. existuje jasná „predispozice“ k negativitě – neustálé sledování i  těch nejjemnějších změn a časté spouštění obranné reakce i ve chvílích, kdy nebezpečí nehrozí.)
  2. Slepotu vůči bezpečí
    (Nadměrná soustředěnost na signály ohrožení současně brání těmto dětem vnímat signály bezpečí v novém, klidnějším prostředí.)
  3. Nadměrnou potřebu kontroly
    (Jedním ze způsobů, jak redukovat chronický stres, je kontrola emocí a chování ostatních lidí tak, jak je to jen možné, tj. být tím, kdo má situaci ve svých rukou pomáhá dítěti cítit se bezpečněji)
  4. Odmítání autority
    (Špatné zkušenosti vedou děti k tomu, aby neposlouchaly dospělé a nepodřizovaly se jejich autoritě)
  5. Krádeže = obstarávání si věcí na „vlastní pěst“
    (Zatímco děti s dobrými zkušenostmi mají důvěru ve své pečovatele a jejich schopnosti, děti se špatnými zkušenostmi vědí, že se o sebe musí starat samy)
  6.  Potlačování sociálních emocí a reflektivní fungování
    (Potlačování bolesti z odmítání současně vede dále k potlačování sociálních emocí (empatie, lítost a pocity viny), které by normálně pomáhaly dítěti udržovat citové pouto s pečující osobou. Pokud blízkost pečující osoby vyvolává bolest, ale zároveň je pečující osoba jediným zdrojem základních potřeb pro přežití (mít co jíst, kde spát, mít co na sebe), musí dítě rozvinout takovou strategii reflektivního fungování ve vztahu k pečovateli, která mu umožňuje částečné přiblížení se pro naplnění těchto potřeb a zároveň ho chrání před prožívání bolesti z nezájmu a odmítání.)
  7. Pocity hanby
    (Dítě si připadá špatné a jakákoli zmínka o tom, že neudělalo něco dobře, či připomínka hranic a limitů aktivuje nesnesitelné pocity hanby a vyvolá prudkou obrannou reakci.)
  8. Potlačování zvědavosti a zájmu
    (Děti se mohou začít zajímat o své okolí, jen pokud se cítí dostatečně bezpečné; tj. být zvídavý, zkoumat okolní svět, učit se mu rozumět a porozumět sobě i ostatním lidem je způsob bezpečného vztahování se ke světu. Dítě vystavené chronickému stresu věnuje svou pozornost snaze se ochránit, ostatní ustupuje do pozadí)
  9. Únik do fantazie
    (Dalším z obranných mechanismů  je mentální „odpojení se“ z nesnesitelné situace, zatímco tělo zůstává fyzicky přítomné. Tento disociativní proces dítěti umožňuje vytvořit si alternativní realitu, ať už ve světě své vlastní fantazie či ve světě např. počítačových her)
  10.  „Černobílé“ uvažování
    (Rychlý proces defenzivní strategie mozku usměrňuje proces vytváření významů do jednoduchých kategorií typu „černý – bílý“,  „dobrý – špatný“, „pro mě - proti mně“, „dobré pro mě - špatné pro mě“ apod. Potřeba rychlého rozhodování ve chvílích nebezpečí zasahuje do vývoje vyšších systémů mozku, které využívají pomalejší a hlubší proces k vytvoření bohatšího a rozmanitějšího smyslu zkušenosti.)

 

Znamená to tedy, že děti, které přicházejí do náhradních rodin jsou dětmi s negativní zkušeností, které zásadním vývojem ovlivnila jejich sebepojetí a vnímání ostatních lidí a okolního světa. Pokud se mají dostat ze stavu „zablokované důvěry“, naučit se znovu důvěřovat lidem a uvěřit skutečnosti, že již nejsou v nebezpečí, potřebují speciální přístup svých nových rodičů i terapeutů. V žádném případě se nejedná o „zlobivé“ děti, které zasluhují potrestat, ale o vyděšené děti, které potřebují nabýt jistoty, že jsou v bezpečí.

 

2. Jak se liší biologické a „náhradní“ rodičovství?

Náhradní rodiče obvykle vstupují do vztahu se svým přijatým dítětem plni nadějí a sebedůvěry. Ale postupně, tak jak den po dni čelí dítěti ve stavu „zablokované důvěry“, ztrácejí svou vlastní sebedůvěru. Není možné dlouhodobě žít s dítětem, které ve vás vidí nepřítele, aniž byste nezapochybovali o svých rodičovských dovednostech a postupně nezačali ztrácet víru ve smysl svého snažení, tj. náhradní rodiče se mohou časem dostat do stavu, kdy věci „vzdají“, tj. do stavu tzv. „zablokované péče“ .

Tuto situaci barvitě popisují Daniel Hughes a Jonathan Baylin ve své knize The Neurobiology of attachment focused therapy:

„Stefanie a Chad byli jedním z těch šťastných manželských párů, kterým dal život vše, co si jen přáli. Žili v krásném domě na klidném předměstí St. Louis, měli dvě báječné dospívající dcery, na kterých nebyla těžká léta dospívání téměř znát, jejich zaměstnání je naplňovala smyslem a poskytovala jim více finančních prostředků, než mohli potřebovat. Cítili, že by se měli o své štěstí ještě s někým podělit a napadlo je dát domov dítěti, které ho ztratilo.

Mluvili o tom s dcerami a radili se se sociálním pracovníkem. Zdálo se, že nikdo není proti a tak se jednoho dne v jejich domě objevil devítiletý Mark. Měl za sebou věci, které si ani neuměli představit, ale u přechodných pěstounů si vedl dobře a tak jeho sociální pracovník nepochyboval, že vše proběhne bez větších problémů.

Z počátku šlo všechno hladce, avšak s přibývajícím časem se objevily potíže. To, že Mark občas překročil nějaké limity či zapomněl splnit některý ze zadaných úkolů, Stefanii a Chada nijak nepřekvapovalo. Věděli, že bude potřebovat čas, aby si zvykl a měli s ním trpělivost. Zaskočilo je ale něco jiného. I když několik prvních týdnů vypadal Mark docela spokojeně, postupně se začal propadat do smutku a nespokojenosti.  Zdálo se, že nic z toho, co mu jeho noví rodiče nabízejí, ho netěší. Pokud si s něčím nevěděl rady či pokud udělal nějakou chybu, nikdy se na ně neobrátil o pomoc. Své chyby před nimi skrýval a zlobil se na ně, když ho přistihli při lži. Jeho hněv se stupňoval a začal jim vyhrožovat;  často se zamykal ve svém pokoji a odmítal s nimi komunikovat.

Stefania a Chad vyhledali psychologa a Mark začal docházet na individuální terapii. Uběhlo několik dalších měsíců, ale situace se nezlepšovala. Terapeut je nabádal k trpělivosti, nicméně Markovi problémy doma i ve škole narůstaly.  Stefanii a Chada bolelo Markovo odmítání – ve vzteku na ně často křičel, že je nenávidí, že s nimi nechce žít, že nikdy nebyli a ani nikdy nebudou jeho opravdovými rodiči…. Nechali ho pocítit důsledky jeho chování, ale on se nepoučil. Vyhrožoval, že jim to oplatí a také to skutečně udělal. Rozbíjel věci a některé z nich z jejich domu zmizely neznámo kam. Ale nejhorší bylo, že Mark začal bojovat i proti svým novým sestrám; choval se k nim stejně špatně jako ke svým adoptivním rodičům.

Rok po Markově příchodu už jen málo co připomínalo tu spokojenou rodinu z předměstí, která se chtěla o své štěstí podělit s malým opuštěným klukem. Hádka střídala hádku a zdálo se, že nejlepším řešením je omezit svou přítomnost v domě jen na nezbytně nutnou dobu. Radost i smích se odstěhovaly o dům dál. Stefania a Chad byli přesvědčeni, že adoptovat Marka byla velká chyba. Cítili se být v pasti. Jejich odhodlání ho milovat bylo nenávratně pryč a zbyla jen povinnost postarat se o dítě, které nikdo nechtěl. Co se to stalo?

I když Stefanie a Chad po celý rok pečovali o Marka ze všech svých sil, stále jim nedůvěřoval a dokonce se zdálo, jakoby si každým dalším dnem nacházel ke své nedůvěře nové záminky. Postupem času, tak jak začínali ztrácet svou trpělivost, byl stále víc a víc přesvědčen, že jim nemůže věřit. Existoval vůbec nějaký způsob, jak jej přesvědčit o opaku? Možná, ale jeho adoptivní rodiče už ztratili zájem se o cokoli snažit. Dobrá péče, kterou mu nabízeli, k ničemu nevedla, přitvrdit nechtěli a jiné možnosti je už nenapadaly……Jejich beznaděj dostoupila vrcholu.

(Hughes Daniel, Baylin Jonathan: The Neurobiology of attachment focused therapy, W.W. Norton a Company, New York, 2016, předmluva, str. 2-3)

 

Ukazuje se, že biologické a „náhradní“ rodičovství jsou dvě odlišné disciplíny. Pokud nová rodina neporozumí, v jakém stavu k ní dítě přichází, narůstá pravděpodobnost, že přes všechnu dobrou vůli skončí jejich snaha neúspěchem. Pro vhodné „léčivé“ výchovné postupy založené na znalosti komplexního vývojového traumatu a poruch attachmentu se vžil název „terapeutické rodičovství“ (více v knize Daniela Hughese Budování citového pouta).

 

3. Dyadická vývojová psychoterapie (DDP) jako specializovaná rodinná terapie pro děti ve stavu „zablokované důvěry (a náhradní rodiče ve stavu zablokované péče)

DDP ukazuje terapeutům i pečovatelům bezpečnou cestu, jak kousek po kousku znovu vystavět křehkou důvěru dětí, o které pečují, tím, že rozumí, v jakém stavu mysli se nacházejí, vysílají poselství plná bezpečí hluboko do hypersensitivních, obranných okruhů dětských mozků a aktivují systém sociální interakce. Na dlouhé pouti od nedůvěry k důvěře je zapotřebí:

 

1. vyřadit hyperaktivní obranný systém, tj. utlumit aktivitu „nižších“ pater mozku (reprezentovaný především amygdalou)

2. probudit aktivitu „vyšších“ pater mozku (reprezentovaných především prefrontální kůrou), které umožňují dítěti učit se z nových zkušeností, přehodnocovat ty staré a porozumět lépe okolnímu světu a lidem v něm.

3. oživit potlačené sociální emoce a snížit pocity hanby

4. umožnit dítěti vydat se do „vnitřního světa“, lépe porozumět sobě samému a uvidět se jako dobré a láskyhodné

5.oživit radost a hravost v blízkém a bezpečném vztahu s pečující osobou, tj. opakovaně zažívat radost z bezpečné blízkosti, vytvářet dostatečné množství bezpečných vztahových zážitků a nově naučené dovednosti upevňovat.

 

Všechny tyto procesy umožňují dětem začít se učit z nových zkušeností s důvěryhodnými dospělými a na základě těchto zkušeností měnit své myšlenky i své chování; pokud však dítě zůstane ve stavu „zablokované důvěry“, nic z toho se nestane.

 

4. Základní stavební kameny Dyadické vývojové psychoterapie

DDP je model terapie vedoucí ke změně problémového chování, založený na teorii attachmentu a intersubjektivity, zahrnující nejnovější výzkumy v oblasti neuropsychologie. Jeho jádrem je vytvoření bezpečné vazby s blízkou vztahovou osobou, a to skrze změnu zaběhlých vzorců komunikace. Nový způsob komunikace přináší do rodiny pocit bezpečí a učí jednotlivé členy rodiny mluvit spolu, aniž by užívali zastrašování, zahanbování či násilí.

Jakými postupy DDP těchto cílů dosahuje? V průběhu jednotlivých sezení učí terapeut rodiče vytvořit dostatečný pocit bezpečí (PACE), ve kterém se budou schopni plně napojit na své dítě (Intersubjektivita), spolu s ním prozkoumávat problémové situace (A-R dialog) a napravit vztah pokaždé, kdy to bude zapotřebí (Náprava vztahu). Konečným cílem terapie je pomoci dítěti, aby se svými rodiči vytvořilo blízké a bezpečné citové pouto; nejde tedy o snahu dítě „opravit“, tak aby už „nezlobilo“.

 

4.1. PACE   

K vytvoření pocitu bezpečí využívá DDP postoj PACE, který obsahuje hravost (Playfulness), přijetí (Acceptance), zvídavost (Curiosity) a empatii (Empathy). Terapeut i rodiče dodržují tento postoj za všech okolností, čímž ujišťují dítě, že je s nimi v bezpečí, ať se stane cokoli.

Hravost - Úkolem terapeuta je vnášet do sezení hravost, radost a vstřícně přijímat chování všech členů rodiny. Hravost dodává sílu překonávat těžké chvíle v terapii, např. při prozkoumávání problémů. Hravost napomáhá rozvoji dobrých rodinných vztahů a pomáhá nastolit atmosféru přijetí a potěšení ze vzájemného spolubytí. Pokud si dítě hraje, nebojí se.

Přijetí - Úkolem terapeuta je vnášet do sezení přijetí jako základní stavební kámen pro vytváření pocitu bezpečí. Každá myšlenka, pocit, přání, hodnota, postřeh, zájem a vzpomínka jsou přijímány jako rysy vnitřního života dítěte, nehodnotí se. Kvality vnitřního života dítěte nejsou vnímány jako dobré či špatné, prostě jen jsou. Úkolem terapeuta je naučit rodiče odlišovat mezi pocity, které dítě má a jeho následným jednáním; pocity je zapotřebí vždy přijmout (teprve následné chování je možné hodnotit).

Zvídavost - Zvídavostí terapeut sděluje dítěti svůj hluboký zájem o jeho vnitřní svět, svou snahu mu porozumět.

Empatie - Úkolem terapeuta je vyjadřovat empatii a porozumění všem pocitům klienta, těm současným i těm, které jsou svázány s jeho minulostí. Pokud se dítě nebo rodiče rozhodnou své pocity prozkoumávat, terapeut jim pomáhá pomocí empatie vytvářet pro toto zkoumání dostatečně bezpečný prostor, tak, aby se klient necítil ve svém  smutku, hněvu nebo strachu sám, aby cítil, že má s sebou průvodce. Empatie není pouhým povrchním vyjádřením pochopení, jde o spolu prožívání emoce v celé jejich hloubce.

 

4.2. Nabídka vztahu a intersubjektivní napojení

V DDP nabízí terapeut dítěti vztah, nedrží si odstup a nezachovává si „objektivní“ nadhled. Snaží se je poznat, „napojit se“ na ně, naučit se „chodit v jeho botách“ a sdílet s ním jeho vnitřní svět, přičemž totéž učí i rodiče, kteří o dítě pečují.

 

4.3. A-R dialog

V DDP terapeutickém rozhovoru je zahrnuta složka emocionální a racionální, mluvíme o tzv. afektivně reflektivním dialogu (A – R dialog), který propojuje emocionální složku problémových událostí a emoce, které klienti vyjadřují při sezení, s tím, jak klienti rozuměli událostem v době, kdy probíhaly, a co si o nich myslí nyní. Cílem rozhovoru není jen prostý popis problémové události a udělení dobrých rad, jak situaci řešit jinak a lépe. Terapeuta zajímá především to, jak ji jednotliví členové rodiny prožívali a prožívají. Zajímají ho všechny pocity, myšlenky, přání, úmysly a vzpomínky všech zúčastněných, vše, co je vedlo k určitému jednání apod. . Terapeut je prostřednictvím A-R dialogu prozkoumává ze všech stran, snaží se nahlédnout pod povrch věcí, nalézá jejich skrytý význam a zasazuje je do smysluplného a vnitřně koherentního příběhu. Afektivní složka obvykle převládá na počátku sezení, vtahuje jeho účastníky do příběhu, je jeho hybnou silou, prohlubuje sílu prožitku. Postupně, jak terapeut společně s klienty události prozkoumává, objevuje se skrytý smysl událostí, jejich význam. Emoce ustupují a na konci sezení převažuje reflektivní složka dialogu, terapeut vede klienty k pochopení a rozvaze, jak dál. 

 

4.4. Náprava vztahu

Aby se dítě mohlo cítit ve vztahu se svými rodiči bezpečně, musí rodiče umět řešit spory, které jsou přirozenou součástí každého vztahu. Ale to není všechno.  Neméně důležité je umění narušený vztah znovu obnovit, tj. napravit ho. Ochota a schopnost rodičů vztah po každém konfliktu znovu a znovu napravovat dává dítěti jistotu, že jejich vzájemný vztah je dobrý, bezpečný a trvalý. Terapeut rodiče v průběhu sezení učí rodiče umění nápravy vztahu, tak aby tuto dovednost přenesli i do domácího prostředí.

 

5. Ukázka z DDP sezení

Daniel Hughes ve své učebnici DDP (Attachment focused family therapy – Workbook, W.W. Norton and Company, New York, 2011) uvádí řadu příkladů terapeutických rozhovorů s komentáři. Podívejme se na závěr společně na jeden z nich, tak abyste získali představu o průběhu DDP sezení:

Tento rozhovor je zkrácenou verzí typického terapeutického sezení s jedním z rodičů, v tomto případě s maminkou Andreou, a s dospívajícím, v tomto případě se šestnáctiletým Petrem. Sezení se točí kolem jejich nedávného konfliktu. Ve chvíli, kdy přišli na sezení, byl tento konflikt ještě neukončený, oba se cítili zranění a zeď, která je vzájemně oddělovala, zase o kousek povyrostla.

V první části sezení mluvil terapeut pouze s matkou; procházeli společně, co nového se událo od jejich posledního setkání. Poté terapeut pozval dovnitř i Petra, který si sedl na pohovku vedle své matky:

TERAPEUT: Ahoj Petře! Dlouho jsi tu nebyl! Jsem rád, že tě zase vidím!

PETR: No jo, to je pravda, dlouho jsme se neviděli….

TERAPEUT: Co se to s tebou děje? Jindy býváš veselejší!

PETR: Nechápu, jak jste na to přišel! Vy ale máte fantazii…..

TERAPEUT: Možná, že máš pravdu. Tak co se děje?

PETR: Co by se dělo? Nevypadám snad na to, že mou nejoblíbenější zábavou je trávit odpoledne s psychologem?

TERAPEUT: Opravdu? A čím to je? Možná, že neposlouchám tu správnou muziku…..

PETR: O muziku nejde! Jste prostě starý. S lidmi jako vy se nemám o čem bavit.

Komentář: Terapeut hned od počátku dává dítěti jasně najevo, že ho rád vidí, že je pro něj víc než pouhý klient, že se těší na chvíle, které s ním stráví. V ukázce, kterou jsme viděli, nebyl se svým vstřícným postojem napoprvé příliš úspěšný. Nenechá se ovšem vyvést z míry a svůj vstřícný a hravý postoj si udrží. V takové chvíli se může stát, že si dítě bude myslet, že si z něj terapeut utahuje. Terapeut na to odpoví s empatií, a jakmile to bude možné, vztah napraví.

 

TERAPEUT: Starý? Jak jsi přišel na to, že jsem starý?

PETR: Koukám, že nejste jenom starý……možná, že vám ke všemu ještě přeskočilo.

TERATEUT: Aha, tak teď už tomu rozumím! Jsi tu zavřený se starým bláznivým psychologem…to jsou tedy vyhlídky!

PETR: Já prostě nemám psychology rád!

TERAPEUT: To není spravedlivé! Vůbec jsi mi nedal šanci!

PETR: Vždyť jste jeden jako druhý!

TERAPEUT: A jak by se ti líbilo, kdybych říkal, že všichni šestnáctiletí kluci jsou jeden za osmnáct a druhý bez dvou za dvacet? Možná nejsem běžný psycholog, který se tě bude pokoušet opravit! Možná, že tě chci jen víc poznat!

PETR: Já vím, co chcete. Chcete, abych přestal dělat potíže. Nějak si ty peníze zasloužit musíte….

TERAPEUT: To je nefér! Kdy jsi ode mě slyšel, že z tebe chci udělat hodného chlapečka? Ani jednou…

PETR: To je fakt….

TERAPEUT: No právě …..vzpomínej…….kdy jsem něco takového říkal?

PETR: Nevzpomínám si…..

TERAPEUT: Tak vidíš …..dobře víš, že to tak není….nikdy jsem neříkal, že potřebuješ opravit. Víš, že se jen snažím porozumět tomu, co se u vás doma děje a pomoci vám najít dobré řešení.

PETR: No jo, tak na to zapomeňte!

Komentář: Terapeut si v této ukázce udržel hravý a empatický přístup a zároveň posunul rozhovor zase o kousek dál. Atmosféra je nyní otevřenější a je možné přejít k závažnějším tématům. Ve chvíli, kdy Petr hodil terapeuta do jednoho pytle s ostatními psychology, dal mu tím zároveň i možnost se bránit. Věta „To není spravedlivé, to není fér!“ vtáhla Petra do diskuse a atmosféra se uvolnila. Pro dospívajícího jsou témata férového jednání a zaškatulkování důležitá. Rozhovor se tak mohl posunout dál. Terapeut mohl s Petrem otevřeně mluvit o svých skutečných záměrech, tedy poznat ho lépe a pojmenovat záměry, které mu Petr přičítá, tedy tahat z rodičů peníze a snažit se ho opravit. Dal mu tím najevo, že jejich vztah je pro něj důležitý a že mu není jedno, co si o něm Petr myslí.

 

TERAPEUT: S radostí. Můžeme se tedy posunout o kousek dál. Slyšel jsem, že jste se s mámou ve středu večer pořádně chytli, co se to stalo?

PETR: Tak a vidíte, jsme zase u toho! Přece jen mě chcete opravit!

TERAPEUT: Ale kdepak! Snažím se jen přijít na to, co vás dva tak naštvalo…

Komentář: Terapeut se posunul k tématu konfliktu lehce, aniž by změnil tón hlasu nebo výraz tváře. Dával si velký pozor, aby nepřešel do vážného káravého tónu, kterým obvykle začínají rodičovská kázání. To zvýší jeho šanci udržet s Petrem spojení, i když téma je nyní vážné.

 

PETR: Tak proč se nezeptáte jí? Začala na mě ječet hned, jak jsem vlezl do dveří!

ANDREA: Petr přišel o tři čtvrtě hodiny později a navíc byl bůhví kde.

PETR: To se toho stalo! Vyváděla, jako kdyby to byl konec světa…….její syn je mladistvý delikvent a už o tom vědí i všichni sousedé!

ANDREA: Proč to říkáš? Nikdy jsem o tobě nic takového neříkala!

PETR: No jo, ale přesně tak to vypadalo!

TERAPEUT: Zdá se mi, že jsme se přece jen posunuli o kousek dál! Jsem rád Petře, že jsi mi řekl, jak ses cítil! Jestli tomu dobře rozumím, vnímal jsi to tak, že se máma za tvé chování před ostatními stydí?

PETR: To je přece jasné!

TERAPEUT: Je důležité, že jsi mi o tom řekl! Teď mi to celé začíná dávat smysl! Chápu, proč jsi se tak naštval! Komu by se líbilo, kdyby si o něm máma myslela, že je mladistvý delikvent a styděla se za něj! To by naštvalo každého! Dobře, tak teď už víme, jak jsi to viděl ty. Je čas zeptat se mámy, co si o celé věci myslí ona…..

Komentář: Ve chvíli, kdy matka začala mluvit o jejich hádce, pojmenoval Petr motivy, o kterých se domníval, že matku ke sporu vedly, tedy, že se provinil a ona se za něj teď stydí. Terapeut jeho pohled na věc přijal. Pokud by si matka něco takového opravdu myslela, měl by plné právo cítit se dotčeně. Pro syna není lehké žít s tím, že se za něj vlastní máma stydí. V této chvíli má terapeut dvě možnosti. Buď by se mohl dále věnovat Petrovým pocitům a ponořit se do nich hlouběji, nebo by se mohl obrátit na matku a ukázat Petrovi, jak celou situaci vnímala ona. Podrobné prozkoumávání pocitů činí člověka velmi zranitelným, a protože terapie byla v tomto případě teprve na počátku, zvolil terapeut raději druhou cestu a začal u pocitů rodiče.

 

PETR: Když myslíte….

TERAPEUT (obrací se od Petra k jeho matce): Děkuji Petře. Andreo, teď už lépe rozumíme tomu, proč byl Petr tak naštvaný. Nevím ale, co rozzlobilo vás. Víme už, že Petr přišel pozdě a že byl na jiném místě, než být měl…….

ANDREA: Myslíte si, že tohle jako důvod nestačí?

TERAPEUT: Promiňte, Andreo, asi to vyznělo hloupě, neměl jsem v úmyslu vaše jednání nějak hodnotit. Chtěl bych jen lépe porozumět tomu, co všechno vám v té chvíli běželo hlavou. Co všechno bylo ukryté pod vaším rozčílením….

Komentář: Terapeut pojmenoval důvody, které vedly ke konfliktu, ale nijak je nehodnotil. Zajímalo ho, co kdo cítil a jaké byly motivy jeho jednání. Tím posunul rozhovor na jinou úroveň. Místo hodnocení činů, hledá jejich motivy. Učí tím klienty, aby jeden druhému porozuměli, aby se uměli jeden na druhého napojit. Přesto Andrea zareaguje na jeho otázku obranou, jeho zvědavost vnímá jako odsouzení. To není v podobné situaci neobvyklé. Terapeut reaguje empaticky a rychle uvede věci na pravou míru.

 

ANDREA: Co myslíte tím „co bylo ukryto pod vaším rozčílením“?

TERAPEUT: No, už víme, co běželo hlavou Petrovi, ale zatím nevíme, proč to bylo tak těžké pro vás. Podívejte se na váš vzájemný vztah a nechme stranou názory všech ostatních….co vás rozčílilo nejvíc ?

Komentář: Terapeut se snaží obrátit pozornost Andrei do jejího nitra. Vede ji k tomu, aby se zamyslela nad svými myšlenkami, pocity a přáními, nad vším, co souvisí s jejím vztahem k synovi.

 

ANDREA: Já prostě jen potřebuji vědět kde je a kdy se vrátí a taky chci, aby dodržel slovo……

TERAPEUT: Protože……

ANDREA: Protože, pokud se nebudu moci spolehnout na jeho slovo, abych si mohla být jistá kde a s kým je a kdy se vrátí……nikdy se o něj nepřestanu bát.

TERAPEUT: Myslíte si, že není dost zodpovědný?

ANDREA: To si nemyslím….naopak se mi zdá, že je zodpovědnější než většina kluků v jeho věku….prostě ještě není dospělý ….. a já jsem jeho máma…..

TERAPEUT: A to znamená, že……

ANDREA: To znamená, že když nevím kde je, bojím se o něj!

TERAPEUT: Protože…….

ANDREA: Je to můj syn a já ho mám ráda! Potřebuji vědět, že je v bezpečí! A když se potuluje někde po městě nebo je bůhví s kým, bojím se, že v bezpečí není …..

Komentář: Andrea je s terapeutovou citlivou pomocí schopna nahlédnout do svých pocitů a najít odpověď na otázku, jak souvisí její zloba s její potřebou moci se spolehnout na slovo svého syna. Bojí se o něj, když neví, kde je. Bojí se o něj, protože ho miluje a záleží jí na jeho bezpečí. Otázkou, zda považuje syna za zodpovědného, terapeut zjišťoval, zda má Andrea nějaký reálný důvod k obavám.

 

TERAPEUT: Možná by tedy bylo nejlepší, aby chodil domů hned po škole!

ANDREA: To snad nemyslíte vážně! Potřebuje svobodu! Musí mít možnost poznávat svět a lidi v něm, nemůže se pořád jen držet máminy sukně……ale není pro mě lehké pouštět ho do světa……a když budu vědět, kde je a kdy se vrátí, budu to zvládat lépe…..

TERAPEUT: Takže…..rozzlobilo vás, že přišel pozdě a nebyl tam, kde být měl….protože se o něj bojíte…..protože ho milujete…..protože si uvědomujete, že ho nemůžete pořád držet doma….a protože, když bude držet své slovo….možná budete zvládat svou úzkost o něco lépe….

ANDREA: Jo, myslím, že je to tak. Opravdu jsem nikdy nechtěla, aby na mě zůstal závislý až do smrti.

Komentář: Tím, že terapeut jakoby žertem navrhnul Andreje absurdní řešení, pomohl jí ujasnit si základní motivy jejího jednání. Přeje si, aby její syn byl nezávislý. Jen to pro ni není tak lehké, jak si to představovala, přála by si bát se o něj méně.

 

TERAPEUT: Tak teď už chápu, co vás tak rozzlobilo. A Petr možná taky…..i když, nechtěla byste mu to raději ještě jednou zopakovat…..pro případ, že teď chvíli nedával pozor?

ANDREA: Petře, je mi líto, že jsem na tebe křičela. Jsi pro mě moc důležitý……mám tě moc ráda…..bojím se o tebe….byla jsem k smrti vyděšená. Neumím si představit, co bych si počala, kdyby se ti něco stalo. Asi to přeháním….možná, že se chovám, jako bys byl ještě malý kluk…..snažím se mít všechno pod kontrolou…..ochránit tě před každým nebezpečím. Vím, že tě nemůžu pořád držet pod zámkem…..že potřebuješ být nezávislý….Vím, že za pár let, až od nás odejdeš, nebudu už vědět, kde a s kým jsi, ani co děláš.  Ale teď je to pro mě důležité….pomáhá mi to zvládnout můj strach, když ti nejsem na blízku. Když vím, že jsi v bezpečí, mohu žít svůj vlastní život.

PETR:  Nevěděl jsem, jak je to pro tebe důležité. Vědět, kde jsem a kdy se vrátím. Nechci ti ubližovat. Mrzí mě to mami……..Někdy mám pocit, že se snažíš kontrolovat každou minutu každého mého dne……ale teď rozumím tomu, že i když mi důvěřuješ, stejně se o mě bojíš…..a že tě můžu tvého strachu zbavit, když budu dodržovat naše domluvy…..slibuji, že budu. Opravdu.

ANDREA: Je to pro mě moc důležité, děkuji ti…..

Komentář: Důvodem, proč terapeut poprosil Andreu, aby Petrovi znovu zopakovala motivy, které ji vedly k jejímu chování, bylo, aby se Petr uměl na svou matku lépe napojit a porozuměl tomu, co prožívá. Aby pochopil, že pod jejím rozčilením je ukrytý strach a láska. Možná, že by se jeho odpověď mohla zdát nereálná, ale pokud rodič ukáže svou zranitelnost a odhalí pravé motivy svého jednání, opravdu se to stává.

 

TERAPEUT: Rozhodl ses mámě vyhovět, protože….

PETR: Protože jsem nevěděl, jak moc se o mě bojí….myslel jsem si, že mě bere jako nesvéprávného…..

TERAPEUT: Ale teď víš, že….

PETR: Že se o mě jen bála….

TERAPEUT: Protože……

PETR: Protože mě má ráda……

TERAPEUT: Takže jí chceš vyhovět, protože tě má ráda a protože……

PETR: Protože nechci, aby se bála…..

TERAPEUT: Protože……

PETR: Protože jí mám taky rád….

TERAPEUT: A nechtěl bys jí to říct?

PETR: Mám tě rád mami, opravdu…..mám tě rád.

ANDREA: Jsem ráda, že to říkáš….

Komentář: V průběhu sezení terapeut nejprve vedl Andreu k tomu, aby promluvila o svých

pocitech a ukázala svou zranitelnost, a poté k tomu dovedl i Petra. Prohloubil tím jejich pocit vzájemného napojení a porozumění.

 

(Hughes Daniel: Attachment focused family therapy – Workbook, W.W. Norton and Company, New York, 2011, str. 76-81)

 

 

Použitá literatura:

Hughes Daniel: Budování citového pouta - Jak probouzet lásku v hluboce traumatizovaných dětech, Institut fyziologické socializace, Praha 2017

Hughes Daniel: Attachment focused family therapy – Workbook, W.W. Norton and Company, New York, 2011

Hughes Daniel, Baylin Jonathan: The Neurobiology of attachment focused therapy – enhancing connection and trust in the treatment of children and adolescents, W.W. Norton and Company, New York, 2016

Číst 484 krát Naposledy změněno úterý, 09 duben 2019 19:56
PhDr. Jana Kovařovicová

Vystudovala psychologii na Filosofické fakultě University Karlovy v Praze. 
Dyadické vývojové psychoterapii se věnuje v posledních 10 letech, je DDP practitioner.

Má dlouholetou praxi v oblasti náhradní rodinné péče, pracovala v dětském domově, spolupracuje se řadou provázejících organizací a s MPSV, věnuje se překladům odborné literatury, vede Výcvik pro odborníky pracujícími s dětmi, které trpí poruchami attachmentu, je spoluzakladatelkou organizace ATTA.
 

Přidat komentář


Bezpečnostní kód
Obnovit