V českém porodnictví došlo za poslední tři dekády k zásadním proměnám: možnost mít partnera u porodu je něčím samozřejmým, stejně tak kontakt matky a dítěte na oddělení šestinedělí (tzv. rooming-in), je kladen větší důraz na kojení.
Z řad odborné i laické veřejnosti se ozývají hlasy, že současné české porodnictví je ve srovnání s předrevolučním obdobím humanizované, s respektujícím přístupem k rodičce, která již není pasivním "objektem" porodu, ale naopak hlavním aktérem, na jehož přání a potřeby je brán zřetel. Zároveň se ale i dnes objevují stížnosti žen na autoritativní, nevstřícný a necitlivý přístup zdravotnického personálu, na nedostatek informací a na nemožnost rozhodovat o způsobu vedení svého porodu, kontaktu se svým dítětem bezprostředně po porodu a rovněž o postupech v rámci následné péče na oddělení šestinedělí. Jak jsou ženy spokojeny s péčí v českých porodnicích z hlediska psychologických a psychosociálních aspektů, co je pro jejich spokojenost nejdůležitější a jak souvisí psychosociální klima porodnice s výskytem porodních komplikací a s úspěchem při zahájení kojení, bylo tématem tříletého výzkumu katedry psychologie FF UK. V tomto příspěvku přináším shrnutí jeho hlavních výsledků.
Spokojenost s porodnicemi – celkové výsledky
Z výsledků celorepublikového průzkumu spokojenosti žen s českými porodnicemi, jehož se zučastnilo 1195 žen, které porodily v letech 2005–2012 ve zdravotnických zařízeních v ČR, vyplývá, že se české porodnictví i přes svou vysokou kvalitu potýká s některými závažnými nedostatky. Týkají se především nedostatečného poskytování informací a nerespektování přání žen ohledně způsobu vedení jejich porodu. Mezi nejslabší stránky patří rovněž malá psychická podpora žen v průběhu porodu i v poporodním období a neosobní, nadřazený a rutinní přístup některých zdravotníků, a to zejména ve fakultních porodnicích a v porodnicích s více než 800 porody za rok (Takács et al., 2012; Takács, Seidlerová, 2013a).
S péčí v průběhu porodu bylo spokojeno 70 % žen, spokojenost s poporodní péčí (na oddělení šestinedělí) vyjádřilo 61 % žen. Při příštím porodu by si tutéž porodnici vybralo 62 % žen a 65 % žen by ji doporučilo přátelům a známým.
Na porodnickém oddělení byly ženy nejvíce spokojeny s fyzickým pohodlím a službami (spokojenost 69 %), nejméně byly naopak spokojeny se svou účastí na rozhodování – v českých porodnicích stále není samozřejmostí, že má rodička možnost odmítnout rutinní zákroky a vyšetření (spokojenost 35 %), zvolit si porodní polohu (spokojenost 24 %) a ponechat porodu jeho přirozené tempo (spokojenost 42 %). Co se týče přístupu personálu, za vstřícné a empatické považovalo lékaře cca 51 % žen, hodnocení porodních asistentek bylo o něco vyšší (57 %). Cca 55 % žen mělo pocit, že s nimi lékaři jednali jako s rovnocennými partnery, porodní asistentky byly i v tomto ohledu hodnoceny lépe (spokojenost 59 %). Pouze 46 % žen uvedlo, že dostávaly na porodnickém oddělení celkově dostatek informací a 60 % žen považovalo informace, které od zdravotníků obdržely, za srozumitelné. Stejný počet žen vyjádřil spokojenost s dosažitelností personálu. Necelých 62 % žen uvedlo, že je zdravotníci předem informovali o chystaných zákrocích a vyšetřeních. Pouze 67 % žen mělo soukromí během první doby porodní.
V rámci poporodní péče ženy hodnotily nejlépe zapojení rodičky do rozhodování (spokojenost 76 %) - spokojenost se týkala zejména možnosti rozhodovat o kontaktu se svým dítětem na oddělení šestinedělí. Nejméně byly naopak spokojeny s tím, do jaké míry byl přístup zdravotníků rovnocenný a individuální (spokojenost 48 %). Zhruba polovina žen uvedla, že zdravotníci nebrali ohledy na to, že žena kojí, a vyžadovali okamžité přerušení kojení kvůli příchodu vizity, a téměř polovina žen považovala přístup zdravotníků za neosobní a nadřazený. Podobný počet žen uvedl, že od zdravotníků dostávaly nejednotné a navzájem si odporující informace. Pouze 53 % žen uvedlo, že se jim od zdravotníků dostalo rady a pomoci v souvislosti s kojením a jen 39 % žen uvedlo, že od zdravotníků na oddělení šestinedělí obdržely celkově dostatek informací. Zhruba 40 % žen mělo pocit, že se jim od zdravotníků dostalo emoční podpory. Pouhých 33 % žen vyjádřilo spokojenost se stravou; v dotazníku opakovaně uváděly, že strava, kterou dostávaly na oddělení šestinedělí, byla nezdravá a zcela nevhodná pro kojící matky.
Spokojenost u různých skupin rodiček
S péčí v porodnici byly spokojenější vícerodičky než prvorodičky a ženy rodící v nefakultních nemocnicích než ženy, které porodily v nemocnicích fakultních. S péčí na oddělení šestinedělí byly kromě vícerodiček a žen rodících v nefakultních nemocnicích spokojenější i ženy s nižším vzděláním a ženy, které porodily v porodnici s méně než 800 porody za rok. Ve světle výsledků tohoto výzkumu se tedy jeví jako problematický návrh rušení menších porodnic, neboť právě v porodnicích s počtem porodů nižším než 800 ročně byly ženy s perinatální péčí spokojenější než v porodnicích s vyšším počtem porodů. Pro tento závěr svědčí i výsledek srovnání spokojenosti žen ve fakultních a nefakultních nemocnicích, z něhož je zjevné, že v nefakultních nemocnicích, které jsou zpravidla menší, byla spokojenost žen s péčí výrazně vyšší.
Co české ženy chtějí?
Výsledky naší studie (Takács, Seidlerová, 2013b) naznačují, že pro spokojenost žen s porodnicí je nejdůležitější to, zdali je zdravotníci předem a včas informují o chystaných zákrocích a vyšetřeních. Na provádění některých zákroků a vyšetření bez předchozího upozornění a vysvětlení si však ženy stěžovaly poměrně často (spokojených bylo v tomto ohledu jen 62 % z nich).
Analýza prediktorů spokojenosti žen s péčí na porodnickém oddělení dále ukázala, že spokojenost významně ovlivňuje to, zdali má žena soukromí během první doby porodní a zdali je přístup lékařů laskavý a vstřícný a rodička má pocit, že jim může důvěřovat. Pro spokojenost s péčí na oddělení šestinedělí bylo rozhodující (kromě včasného podávání informací o chystaných vyšetřeních) aktivní nabízení pomoci s kojením, dosažitelnost zdravotnického personálu, úcta a respekt zdravotníků a jejich citlivý přístup.
Možnost podílet se na rozhodování je pro mnohé ženy klíčovým kritériem pro volbu porodnice, výsledky statistické analýzy vycházející z reprezentativního vzorku 1195 českých rodiček nicméně poukazují na to, že se české ženy ve srovnání s rodičkami ve Švédsku, Velké Británii, USA, Kanadě a Austrálii (Brown, Lumley, 1994; Lerman et al., 2007; Séguin et al., 1989; Waldenström, Rudman, Hildingsson, 2006; Wilcock, Kobayashi, Murray, 1997) více spoléhají na to, že rozhodování o průběhu jejich porodu převezmou zdravotníci - podíl rodičky na rozhodování nepředstavoval signifikantní prediktor spokojenosti s péčí. Jak bylo ale zmíněno, české ženy zároveň žádají, aby je zdravotníci o prováděných zákrocích a vyšetřeních s předstihem informovali a aby jim své postupy vysvětlovali. U celkové spokojenosti s porodnicí hrála důležitější roli spokojenost s péčí v průběhu porodu než s poporodní péčí a do hodnocení intrapartální péče se promítala více spokojenost s lékaři než s porodními asistentkami; porodní asistentky byly přitom obecně hodnoceny lépe.
Psychosociální klima porodnice, porodní komplikace a zahájení kojení
Provázanost psychiky a porodního děje byla prokázána v četných studiích, které se zaměřovaly na vliv psychosociální podpory či naopak stresu prožívaného rodičkou na průběh porodu (Klaus, Kennell, 1988; Lederman et al., 1985, Georgas et al., 1984; Pascoe, 1993; Sosa et al., 1980). Dostane-li se rodící ženě podpory, její porod bude trvat s velkou pravděpodobností kratší dobu a sníží se i riziko perinatálních komplikací (Hodnett, Osborn, 1989; Kashanian et al., 2010; Kennell, 2008; Langer et al., 1998). Prožívá-li rodička naopak úzkost či ohrožení, zvyšuje se hladina stresových hormonů katecholaminů, které mohou zpomalit či zastavit produkci hormonu oxytocinu nezbytného pro děložní kontrakce a mohou rovněž snížit průtok krve placentou (Lederman et al, 1978; Leifer, 2004). Mezi další důsledky rodičkou prožívané úzkosti patří i větší citlivost na bolest (Leifer, 2004) a v návaznosti na to častější užívání analgezie a anestezie, které jsou asociovány s četnými riziky pro matku i dítě.
V rámci studie, jíž se zúčastnilo 657 rodiček s nízkou mírou rizika, jsme sledovali, jak se mohou psychosociální aspekty perinatální péče promítat do průběhu porodu a jak mohou souviset s výskytem některých lékařských intervencí (Takács, Kodyšová, Seidlerová, 2012). Ženy byly rozděleny do experimentálních skupin podle prodělaných zákroků a komplikací (silné krvácení, nepostupující porod, distres plodu, klešťový porod/VEX, porod císařským řezem, nepostupující porod zakončený císařským řezem, infúze pro urychlení porodu, jiná infúze, epidurální anestezie, jiná forma farmakologické analgezie, epiziotomie, amniotomie) a experimentální skupiny byly porovnávány s kontrolní skupinou žen bez komplikací a zákroků.
U všech skupin žen s komplikacemi a zákroky byla zjištěna menší kontrola rodičky nad průběhem porodu. Nedostatek vnímané kontroly může být rodičkami prožíván jako ohrožující a může vést k pocitům úzkosti, strachu nebo vzteku a při nemožnosti změnit dané podmínky i k pocitům bezmoci – tyto situace vedou ke stresové reakci s odpovídajícími hormonálními změnami, které mohou negativně ovlivnit postup porodu. Uvedené výsledky lze nicméně interpretovat i tak, že rodičky, u nichž došlo k porodním komplikacím, vnímaly kontrolu jako nižší právě v důsledku prodělaných komplikací, tj. jejich zdravotní stav ovlivňoval míru vnímané kontroly a nikoli naopak. Co se týče lékařských intervencí, farmakologické urychlování porodu mohlo v některých případech následovat poté, co se porod zpomalil v souvislosti se stresem, který žena prožívala v reakci na nemožnost rozhodovat o svém porodu; je však rovněž možné, že zdravotníci aplikovali farmaka (či provedli nástřih nebo amniotomii) bez předchozí konzultace s rodičkou a bez ohledu na její přání, což bohužel patřilo mezi časté stížnosti žen (faktor kontroly byl sycen zejména položkami, které zjišťují, zdali byla rodička v případě intervencí do porodního procesu tázána na souhlas a zdali byla zohledněna její vůle a její preference).
Přístup a chování zdravotníků hodnotily významně hůře ženy, které prodělaly nepostupující porod, a rovněž ženy, u nichž byl zaznamenán distres plodu. Mohli bychom sice mít za to, že zdravotní komplikace u těchto žen „zabarvily" vzpomínku na porod a na chování zdravotníků během porodu, a jejich nižší spokojenost s přístupem zdravotníků je tudíž důsledkem toho, že měly komplikovanější porody. Proti tomu ovšem hovoří skutečnost, že rodičky hodnotily jednotlivé zdravotníky velice rozdílně, a jejich hodnocení tedy nebylo závislé na jejich zdravotním stavu; v mnohých případech byl též zjevný časový vztah mezi negativně vnímaným přístupem zdravotníků a vznikem komplikací (to se týkalo především nepostupujícího porodu). Ženy opakovaně uváděly, že jejich kontrakce ustávaly poté, co pociťovaly stres v souvislosti s necitlivým přístupem zdravotníků, a opět zesílily, když se změnil personál či se jich ujal zdravotník, jehož přístup hodnotily pozitivně.
Psychosociální klima porodnice se může promítat i do úspěchu při zahájení kojení. V našem výzkumu se ukázalo, že ženy, které odcházely z porodnice s plně kojeným dítětem, hodnotily významně příznivěji atmosféru na oddělení šestinedělí a rovněž celkový přístup a komunikaci zdravotníků než ženy, které své dítě nekojily nebo je kojily jen částečně; zdravotníci jim též častěji nabízeli pomoc s kojením (Takács et al., 2011).
~ ~ ~
Optikou mateřské a novorozenecké morbidity a mortality je úroveň perinatální péče v ČR velmi vysoká. Navzdory tomu je spokojenost žen s péčí v českých porodnicích poměrně nízká, a to zejména pokud jde o přístup a chování zdravotníků a možnost rodiček podílet se na rozhodování. Příznivé psychosociální klima porodnice je přitom klíčové pro psychickou pohodu rodičky a nedělky a může se promítat do průběhu porodu a úspěchu při zahájení kojení. Jednostranný důraz na čistě technickou a somatickou stránku a nedostatečná psychická podpora rodiček a nedělek tedy mohou mít za následek nejen menší spokojenost žen s porodním zážitkem a s péčí v porodnici, ale i nárůst zdravotních komplikací a menší počet kojených novorozenců při odchodu z porodnice.
Literatura
- Brown, S., Lumley, J. (1994) Satisfaction With Care in Labor and Birth: A Survey of 790 Australian Women. Birth, 21, 4–13.
- Georgas, J., Giakoumaki, E., Georgoulias, N., Koumandakis, E., Kaskarelis, D. (1984) Psychosocial stress and its relation to obstetrical complications. Psychother Psychosom, 41(4), 200-206.
- Hodnett, ED., Osborn, RW. (1989) Effects of continuous intrapartum professional support on childbirth outcomes. Res Nurs Health, 12, 289–297.
- Kashanian, M., Javadi, F., Haghighi, MM. (2010) Effect of continuous support during labor on duration of labor and rate of cesarean delivery. Int J Gynecol Obstet, 109(3), 198-200.
- Kennell, J. H. (2008) Kontinuierliche Unterstützung während der Geburt: Einflüsse auf Wehen, Entbindung und Mutter-Kind-Interaktion. In: KH. Brisch, T. Hellbrügge (Eds.), Die Anfänge der Eltern-Kind-Bindung, Stuttgart, Klett-Cotta, 157-169.
- Klaus, M., Kennell, JH. (1988) The effects of continual social support during birth on maternal and infant morbidity. In: PG. Fedor-Freybergh, MLV. Vogel (Eds.), Prenatal and perinatal psychology and medicine. Encounter with the unborn. New Jersey, The Parthenon Publishing Group.
- Langer, A., Campero, L., Garcia, C., Reynoso, S. (1998) Effects of psychosocial support during labour and childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mothers' wellbeing in a Mexican public hospital: a randomised clinical trial. Br J Obstet Gynaecol, 105(10), 1056-1063.
- Lederman, RP., Lederman, E., Work, BA., McCann DS. (1985) Anxiety and epinephrine in multiparous women in labor: relationship to duration of labor and fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol, 153(8), 870–877.
- Lederman RP, Lederman E, Work BA, McCann DS. (1978) The relationship of maternal anxiety, plasma catecholamines, and plasma cortisol to progress in labor. Am J Obstet Gynecol, 132(5), 495–500.
- Leifer, G. (2004) Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada.
- Lerman, S., Shahar, G., Czarkowski, K., Kurshan, N., Magriples, U., Mayes, L., Epperson, CN. (2007) Predictors of Satisfaction with Obstetric Care in High-risk Pregnancy: The Importance of Patient-Provider Relationship. J Clin Psychol Med S, 14, 330-334.
- Pascoe, JM. (1993) Social support during labor and duration of labor: a community-based study. Public Health Nurs, 10, 97–99.
- Séguin, L., Therrien, R., Champagne, F., Larouche, D. (1989) The components of women's satisfaction with maternity care. Birth, 16, 109-113.
- Sosa, R., Kennell, JH., Klaus, MH, Urrutia, JJ. (1980) The effect of a supportive companion on perinatal problems, length of labor, and mother-infant interaction. N Engl J Med, 303(11), 597-600.
- Takács, L., Kodyšová, E., Kejřová, K., Bartošová, M. (2011) Zahájení kojení z hlediska psychosociálních faktorů perinatální péče. E-psychologie [online], 5 (4), 16-32, dostupný z www: .
- Takács, L., Kodyšová, E., Seidlerová, J. (2012) Souvislost psychosociálních aspektů perinatální péče s některými zákroky a zdravotními komplikacemi v průběhu porodu. Česká gynekologie, 77 (3), 195-204.
- Takács, L., Seidlerová, J., Horáková Hoskovcová, S., Šulová, L., Štětovská, I., Zejdová, H., Kolumpková, M. (2012) Psychosociální aspekty v současném českém porodnictví. Kvalita perinatální péče očima rodiček. Praha: FF UK.
- Takács, L., Seidlerová, J. (2013a) Psychosociální klima porodnice očima rodiček: I. výsledky celorepublikového průzkumu spokojenosti s perinatální péčí v ČR u reprezentativního souboru 1195 rodiček. Česká gynekologie, 78 (2), v tisku.
- Takács, L., Seidlerová, J. (2013b) Psychosociální klima porodnice očima rodiček: II. prediktory spokojenosti s perinatální péčí v ČR. Česká gynekologie, 78 (3), v tisku.
- Waldenström, U., Rudman, A., Hildingsson, I. (2006) Intrapartum and postpartum care in Sweden: women's opinions and risk factors for not being satisfied. Acta Obstet Gynecol Scand, 85, 551-560.
- Wilcock, A., Kobayashi, L., Murray, I. (1997) Twenty-five years of obstetric patient satisfaction in North America: a review of the literature. J Perinat Neonatal Nurs, 10, 36-47.