Mým cílem je ukázat, jak interakce rodičky (na základě její předchozí životní zkušenosti) a zdravotnického personálu (jehož psychosociální dovednosti a vstřícnost nemusejí vždycky úplně odpovídat potřebám rodičky), za situace tak náročné na zvládání, jako je porod, mohou vést k narušení emoční pohody novopečené matky a ke snížení její připravenosti reagovat adekvátně na potřeby dítěte.
Koncept self-efficacy (vnímané osobní účinnosti) se vztahuje k přesvědčení jedince, že je schopen takového chování, které vede k úspěchu v určité oblasti, a predikuje pak jeho úspěšnost. Jednoduše řečeno – věříme-li, že se nám v něčem povede dobře či špatně, obvykle se nemýlíme. Je také důležitým prediktorem celkové psychické pohody a pocitu štěstí, i fyzického zdraví (Bandura, 1997). V kontextu rodičovství a výchovy dětí je rodičovská self-efficacy v posledních letech časté téma výzkumu, protože se ukazuje, že přispívá k rodičovské spokojenosti a pocitu pohody a je základnou optimálních rodičovských praktik. Děti rodičů s vysokou rodičovskou self-efficacy mají také rychlejší psychomotorický vývoj a jsou celkově psychicky odolnější.
Rodičovskou self-efficacy čerpáme především z vlastních zkušeností s tím, jak o nás v dětství pečovali naši vlastní rodiče, a z vlastních zkušeností s péčí o malé děti. Před několika lety však dva odlišné výzkumné týmy ukázaly, že porodní zážitek může rodičovskou self-efficacy také ovlivnit – jeho působení bylo sice mírné, ale prokazatelné (Bryanton, Gagnon, Hatem, & Johnston, 2008; Salonen, a další, 2009). Jak ale porodní zážitek rané rodičovství ovlivňuje? Je to vědomí, že žena zvládla něco tak náročného, jako porod, a je tedy lépe připravená čelit výzvám raného rodičovství? Nebo působí ještě jiné okolnosti?
Výzkum, který jsem provedla v rámci svého doktorského studia a jehož se účastnily ženy, které se chystaly přivést na svět své první dítě, ukázal, že rodičovská self-efficacy ženy se po porodu zvýší nejvíce, pokud je s ní provázející osoba (nejčastěji otec dítěte) po celou dobu porodu a pokud cítí oporu ze strany zdravotníků, kteří o ni při porodu pečují. Naopak ženinu rodičovskému sebevědomí neprospívá, pokud je její dítě jen obtížně utišitelné. Potud zní vše jednoduše – pokud dovolíme ženě, aby ji provázela blízká osoba po celou dobu porodu, a neomezujeme její přítomnost, s větší pravděpodobností bude zvládat nároky na rodičovskou roli lépe; a o to víc, pokud ji budou přítomní zdravotníci podporovat a pomáhat jí ve zvládnutí porodu. K podobným závěrům dospěly koneckonců i studie, podle kterých přítomnost duly u porodu způsobuje, že se po několika měsících žena jako matka cítí lépe a vnímá pozitivněji i své miminko. (Podobný účinek má mimochodem i raný nenarušovaný kontakt maminky s dítětem, tedy podpora bondingu.)
Podrobnější pohled na výsledky však prozradil, že více opory ze strany zdravotníků udávaly ženy, jež měly vyšší rodičovskou self-efficacy už v těhotenství, tedy před narozením dítěte. Jak je to možné? Jak může souviset připravenost na rodičovství s prožíváním porodu? Nejpravděpodobnější vysvětlení je, že rodičovskou self-efficacy i percepci sociální opory – nejen při porodu – určuje ženina zkušenost s péčí, jíž se jí dostávalo v primární rodině. Oba tyto důsledky zážitku péče v primární rodině už byly v minulosti prokázány (Sarason, Pierce, Bannerman, & Sarason, 1993; Leerkes & Crockenberg, 2002), a tak jsou nasnadě i nyní.
Co to znamená pro praxi? Ženy z funkčních rodin budou mít s větší pravděpodobností takový porodní zážitek, který jejich zvýšenou rodičovskou self-efficacy ještě potvrdí. Naopak ženy z narušeného prostředí mohou mít výraznější potíže s přijímáním péče při porodu. Podporující a trpělivý přístup má potenciál stát se pro ženu uzdravujícím zážitkem a korektivní zkušeností. Naopak necitlivý a nepodporující přístup zdravotníků může kopírovat její rané zážitky, a to v situaci porodu, kdy jsou obzvlášť senzitivní a křehké. Je možné, že opětovná zkušenost nepřijetí a osamocení v náročné situaci porodu nejenže znejistí její rodičovské sebevědomí, ale ovlivní i ženinu schopnost vyžádat si a přijímat sociální oporu po porodu. Tak může vzniknout začarovaný kruh, kdy má žena nedostatek vlastních zdrojů situaci zvládat, a zároveň pro ni není možné (nebo prostě nedokáže) účinným způsobem žádat o oporu. Zkušenost nepřijetí navíc zůstává skrytá a operuje pouze na nevědomé rovině.
V terapeutickém či poradenském kontextu je vhodné považovat u klientek (či párů) s malými dětmi porodní zážitek jako možný zdroj nepohody, který ale často navazuje na rané životní zkušenosti. Ve své praxi se setkávám s klientkami, které v průběhu rozhovoru přecházejí od neuspokojivého porodního zážitku a nespokojenosti se zdravotníky postupně k podobně neuspokojivým a zatěžujícím vztahům v primární rodině. Vzorce konfliktu se zdravotníky a s rodiči jsou často obdobné: žena, která přichází po císařském řezu s pocitem, že jí zdravotníci vlastně vůbec nepomohli, ale není si jistá, jestli na to měla vůbec nárok, pak zmiňuje náročný vztah s rodiči, kteří jí v rodičovství nepomáhají tak, jak ona potřebuje, ale jejich chladnější postoj racionalizuje obdobným způsobem. Není přitom podstatné, co se přesně při porodu odehrávalo a z jakých důvodů. Ačkoli jsou vzpomínky na porod obvykle velmi pevné, v paměti zůstávají právě emočně silné či významné momenty, ze kterých žena porodní prožitek formuje. Interpretace vlastního porodu je tedy významným obrazem jejího stylu zvládání náročných situací a často klíčem k řadě dalších problémů, které se v období raného rodičovství vyskytují.
To však neznamená, že objektivní realita porodní péče ztrácí na významu, ba právě naopak. Čím více je péče a komunikace respektující a ohleduplná, tedy potvrzující ženu jako jedinečnou bytost, nikoli jednu z řady rodiček, tím spíše si žena dovolí zažít sama sebe jako kompetentní osobu, a o to více má prostor naladit se na své dítě a jeho potřeby. Význam porodní péče vyzdvihl už klasik vývojové psychologie a autor teorie attachmentu John Bowlby. Pro osoby z dysfunkčních rodin může být podle něj negativní porodní zážitek poslední kapkou, která vede k necitlivému rodičovskému přístupu, projevujícímu se zanedbáváním či dokonce týráním dítěte (Bowlby, 1984). Bowlby vychází z toho, že podobně jako malé dítě, které cítí úzkost, potřebuje i dospělý člověk ve stresové situaci přijetí a podporu. Rodící žena má potřebu přijetí a péče enormní. Tomu se nelze divit. Na čistě tělesné úrovni zažívá extrémní pocity, z jejího těla se dere tělo jiné, ostatní, často cizí lidé se jí dotýkají na intimních místech. (Oběti tělesného nebo sexuálního zneužívání jsou také porodním zážitkem nejčastěji traumatizovány.) Její hormonální vyladění jí má umožnit obrátit se dovnitř, na vlastní tělesné vjemy a pocity, aby porod proběhl co nejsplavněji, a racionální hodnocení je velmi utlumeno. Porod pro ni vlastně představuje jistou regresi na úroveň velmi raného dětství; na druhou stranu se přitom ocitá v nemocničním prostředí a očekává se od ní spolupráce se zdravotníky jako od každé jiné dospělé osoby.
Dospělá žena může proto cítit vinu za neuspokojivý porodní zážitek, neboť předpokládá, že jako jindy může své okolí ovlivnit tak, aby jí poskytlo adekvátní podporu, nebo očekává, že se bez podpory obejde. Svou zranitelnost a křehkost v průběhu porodu může tak považovat za své selhání. Možná i proto je pro řadu žen dnes přijatelnější plánovaný císařský řez nebo alespoň porod s epidurální anestezií, které jí pomohou nesklouznout do regrese a závislosti. Další možnou reakcí je přenesení viny na zdravotníky: u skupiny žen v mém výzkumu, které porodily nečekaně císařským řezem a měly tedy důvod hodnotit porod jako méně uspokojující, predikovala nespokojenost se zdravotníky při porodu vyšší nárůst rodičovské self-efficacy. Za absencí konfrontace a sdílení zodpovědnosti stojí pravděpodobně relativní anonymita porodní péče: náš systém ženě neumožňuje, aby si přivedla k porodu porodní asistentku či porodníka, který o ni bude pečovat (pokud nebereme v úvahu černé platby porodníkům, o jejichž legalizaci nyní Ministerstvo zdravotnictví uvažuje). Přijímat péči a oporu od cizí osoby je prokazatelně obtížnější, než od osoby blízké, a platí to o to víc v porodní situaci, kdy je žena velmi zranitelná. Nabízí se analogie mezi malým dítětem, které chce pochovat jen od své maminky, a rodící ženou, pro kterou je také mnohem bezpečnější, pokud o ni pečuje známá osoba.
Před několika lety vyšla i u nás kniha Porod s dulou autorů J. Kennela a manželů Klausových. Původní název staršího vydání z 90. let, Mothering the Mother (hrubě přeloženo Mateřská péče o matku) v sobě skrývá další rozměry a přesně vystihuje význam pečující, přijímající, mateřské péče ve chvíli, kdy se žena stává sama matkou. Právě ta jí umožní otevřít svůj vlastní pečující potenciál dítěti, které přichází, tím, že pomáhá zahojit stará zranění. Pokud se tak z nějakého důvodu nestane, zranitelnější žena může znovu zažít pocit opuštění a zklamání, který pak častěji objevuje kolem sebe i po narození dítěte: Manžel tráví dlouhé hodiny v práci, a když se vrátí, nenaslouchá jí. Kolem je tolik cizích lidí, a nikdo, s kým by mohla trávit dlouhé dny. Dítě jen pláče a ona neví, co s ním. Ona sama jen pláče, a neví, co s tím. Možná proto tolik žen s malými dětmi přichází do terapie se skrytou zakázkou, že chtějí vlastně jen samy pochovat… a mají na to nárok.
Citovaná literatura:
Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. New York, NY: Freeman.
Bowlby, J. (1984). Caring for the Young: Influences on Development. V R. C. Cohen, Parenthood (stránky 269-284). New York: The Guildford Press.
Bryanton, J., Gagnon, A., Hatem, M., & Johnston, C. (2008). Predictors of early parenting self-efficacy: results of a prospective cohort study. Nursing Research, 57(4), 252-9.
Leerkes, E. M., & Crockenberg, S. C. (2002). The development of maternal self-efficacy and its impact on maternal behavior. Infancy, 3(2), 227-247.
Salonen, A., Kaunonen, M., Astedt-Kurki, P., Järvenpää, A., Isoaho, H., & Tarkka, M. (2009). Parenting self-efficacy after childbirth. Journal of Advanced Nursing, 65(11), 2324–2336.
Sarason, B. R., Pierce, G. R., Bannerman, A., & Sarason, I. G. (1993). Investigating the antecedents of perceived social support: Parents' views of and behavior toward their children. Journal of Personality and Social Psychology, 65(5), 1071-108.
Mgr. Eliška Kodyšová (1976) - doktorandka sociální psychologie na FF UK Praha, psycholožka, psychoterapeutka, lektorka. Dlouhodobě spolupracuje s o.s. Aperio.
